Требования и особенности дренирования при лапароскопии

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

ProTrakt.ru

Для чего делают дренирование брюшной полости?

Клиническая практика свидетельствует о том, что в некоторых случаях после хирургического вмешательства приходится выполнять дренирование брюшной полости.

Этот метод используется для вывода наружу жидкого содержимого, которое накапливается в полых органах, ранах и гнойниках.

Процедура обеспечивает создание благоприятных условий для восстановления организма после операции.

Назначение процедуры

Хирургические методы лечения органов брюшной полости всегда сопровождаются риском серьезных осложнений.

Чтобы избежать негативных последствий, необходимо тщательно готовиться к проведению операции. Не менее важным является и послеоперационный уход за больным.

По завершении операции выполняется санация полости и дренирование для оттока внутрибрюшной жидкости или гноя.

Дренаж является эффективным средством реабилитации больного после оперативного лечения гнойного или калового перитонита, а также других заболеваний.

В некоторых случаях этот метод используют в профилактических целях, чтобы избежать рецидива патологии.

Накопление в брюшной полости биологических жидкостей, которые носят названия выпот или экссудат, считается признаком того, что в организме протекает воспалительный процесс.

Собственно, в результате воспаления брюшины и выделяется выпот. В составе этих жидкостей присутствуют отмершие клетки, минеральные вещества и болезнетворные микробы.

Если не принять мер по их удалению, то воспаление будет развиваться.

На сегодняшний день дренирование считается наиболее эффективным методом, с помощью которого создаются благоприятные условия для заживления и восстановления организма после операции.

Методы дренирования

Санация брюшной полости проводится после любого оперативного вмешательства. Наиболее эффективным способом для этого считается дренирование.

На сегодняшний день в распоряжении лечащего врача имеются следующие виды дренажа:

При физиологическом дренировании брюшной полости используются слабительные препараты.

Назначенные лекарства усиливают перистальтику кишечника, тем самым способствуют выведению жидкости из организма.

Чтобы процедура принесла ожидаемый результат, больной должен находиться в лежачем положении.

Нижнюю часть туловища надо приподнять, чтобы равномерно перераспределить жидкость по площади брюшины.

Специалистам давно известно, что скопление жидкости происходит в определенных пространствах брюшной полости.

Если своевременно не удалить эту субстанцию, то она послужит основой для развития воспаления. В таких случаях используется хирургическое дренирование.

Метод предполагает применение специальных трубок, которые внедряются в полость и обеспечивают отток жидкости наружу.

При этом необходимо обеспечить такое расположение больного, чтобы жидкость не застаивалась в пазухах и карманах, а вытекала из брюшной полости.

Чаще всего это полусидячее положение, при котором создается избыточное внутреннее давление.

Клиническая практика доказывает, что дренирование необходимо проводить не только после полостных операций, но и после проведения лапароскопии.

В каждом конкретном случае успешное проведение процедуры определяется следующими условиями:

  • метода дренирования;
  • ориентации дренажной трубки;
  • качеством антибактериальных препаратов.

Каждый из перечисленных факторов оказывает определенное влияние на обеспечение своевременного и полного оттока экссудата.

В экстренных ситуациях допускается временное применение подручных средств, но это не должно восприниматься как правило.

Требования к дренажу

В настоящее время технические средства для дренирования брюшной полости представлены широкой линейкой изделий.

Перечень включает в себя следующие элементы:

  • трубки из резины, пластика и стекла;
  • выпускники перчаточные из резины;
  • катетеры и мягкие зонды;
  • тампоны из марли и ваты.

Важным условием проведения процедуры является обеспечение стерильности инструмента. Санация брюшной полости обеспечивает устранение инфекционных очагов.

Если при установке трубок стерильность будет нарушена, то вероятность рецидива патологии резко увеличивается. Наиболее уязвимым в этом отношении местом считается точка контакта трубки и кожи.

Согласно действующим методикам, при лапароскопии брюшной полости рекомендуется проводить дренирование.

После операции по устранению определенной патологии очень важно обеспечить отток гнойных остатков.

Практика показывает, что резиновые трубки очень быстро забиваются гноем и не выполняют своих функций.

В таких ситуациях рекомендуется использовать трубки из силикона. Период пребывания в ране у них гораздо больше, чем у резиновых.

Диаметр трубки выбирается в пределах от 5 до 8 мм в зависимости от места установки.

Сегодня появились новые приспособления для дренирования, которые постепенно замещают привычные трубки.

Установка дренажа

Чтобы дренирование брюшной полости принесло ожидаемые результаты, очень важно определить участок для установки дренажа.

Место накопления жидкости зависит от вида патологии и анатомических особенностей больного. С учетом этих обстоятельств подходящую зону для дренажа определяет лечащий врач.

За многие годы сложилась практика устанавливать трубки перед нижней стенкой диафрагмы или у передней стенки желудка.

После того как место установки определено, выполняется простая, но ответственная процедура. Место введения трубки тщательно дезинфицируется антисептическим раствором.

После антисептической обработки делается небольшой разрез стенки брюшной полости, в этот разрез вставляется зажим, а уже через зажим в полость вводится дренажная трубка.

Очень важно надежно зафиксировать зажим, чтобы он не выпал при движении больного.

Подобным образом устанавливается дренаж при лапароскопии. После этого необходимо обеспечить эффективное дренирование.

Больному рекомендуется занять определенное положение, которое обеспечивает максимальный отток гноя или жидкости.

Когда трубка выполнила свои функции, ее аккуратно удаляют. Предварительно ее нужно пережать, чтобы не допустить попадания инфекции внутрь брюшной полости.

Показания к дренированию

Процедура дренирования брюшной полости не является лечебной процедурой. Она выполняется, чтобы обеспечить выздоровление и реабилитацию больного после хирургического лечения.

Инфекционные заболевания внутренних органов не всегда поддаются терапевтическим методам лечения.

Чтобы избежать тяжелых осложнений или летального исхода, проводятся хирургические операции.

Особенность хирургического метода лечения заключается в том, что устраняется основная патология.

В то время как восстановление и реабилитация организма требуют длительного отрезка времени, причем не только времени, но и определенных действий.

В первую очередь необходимо удалить из брюшной полости биологическую жидкость, остатки которой находятся в разных местах.

Удаление выполняется с помощью дренирования после операций по разному поводу. Это могут быть острый аппендицит, хронический панкреатит или холецистит.

Язва желудка эффективнее всего лечится хирургическим методом, кишечная непроходимость тоже. В каждом случае оперативного вмешательства необходимо проводить дренирование на завершающем этапе.

Установленный дренаж существенно ограничивает свободу передвижения больного. С этим ограничением приходится мириться и терпеть, чтобы выздоровление наступило в соответствие с прогнозом.

Брюшная полость считается наиболее уязвимым органом в человеческом организме для микробов и вирусов.

Выполняя дренирование, об этом необходимо помнить и выполнять все требования по стерильности.

Источник: http://protrakt.ru/bryushnaya-polost/drenirovanie.html

Лапароскопическое дренирование брюшной полости — Руководство по клинической эндоскопии

Впервые дренирование брюшной полости во время лапароскопии мы применили в 1970 г. при остром панкреатите для проведения перитонеального диализа у больного с панкреатогенным перитонитом, а затем стали с успехом применять эту операцию и при других острых заболеваниях (болезнь Крона, аднексит). В последние годы этот метод начали применять в других клиниках, и он получил высокую оценку [Юхтин В.И. и др., 1977; Березов Ю.Е. и др., 1978; Гуляев А.В. и др., 1978; Кочнев О.С., Ким И. А., 1978; Маят B.C. и др., 1978].

Аппаратура и инструменты.

Дренирование выполняют в условиях пневмоперитонеума, что обеспечивает безопасность пункции передней брюшной стенки троакаром.

ТАБЛИЦА 2.36. ИЗМЕНЕНИЕ РАЗМЕРОВ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ЭПТ (ПО ДАННЫМ ЭРХГ)

Нами установлено, что увеличенный до ЭПТ диаметр общего желчного протока в отдаленном периоде после операции уменьшается (табл. 2.36).

Троакары для проведения трубок могут быть использованы прямые и изогнутые. Длина их — до 100—150 мм, внутренний диаметр — 3—10 мм. Диаметр и длина трубок определяются целями дренирования и расстоянием от точки пункции до области их действия. Ирригационные трубки могут иметь внутренний диаметр до 1—2 мм. Если по ним будет оттекать содержимое брюшной полости, то внутренний диаметр должен быть не менее 5—8 мм. На трубках следует обязательно делать перфорационные отверстия для улучшения их дренажных свойств.

Показания и противопоказания.

Показанием к дренированию брюшной полости являются заболевания, при которых не требуется экстренная операция, но есть необходимость в: 1) местном применении лекарственных препаратов; 2) нейтрализации биологически активных и токсичных веществ, накапливающихся в брюшной полости; 3) механической очистке брюшной полости. К ним относится большинство острых заболеваний брюшной полости и малого таза, холецистит, панкреатит, болезнь Крона, аднексит и т.д. Метод применяют в онкологии для проведения внутри- брюшинной химиотерапии и при отравлениях для осуществления перфузии брюшной полости.

Дренирование брюшной полости преследует различные цели: лечебные — проведение инфузии лекарственных веществ и перфузии брюшной полости; 2) диагностические — контроль в динамике за характером изменений в области брюшной полости; 3) технические — облегчение выполнения повторных лапароскопии. Цели дренирования определяют и технические особенности операции, в частности выбор диаметра дренажа, их количество, направление расположения в брюшной полости.

Вопрос о противопоказаниях может возникать, на наш взгляд, лишь в тех случаях, когда речь идет о дренировании с лечебными целями: 1) при нарушении целости стенки полых органов; 2) при наличии «хирургического» перитонита, при котором показано экстренное оперативное вмешательство.

Некоторые авторы расширяют круг противопоказаний к лапароскопическому дренированию брюшной полости, считая, что его нельзя применять при перитоните, инсульте и инфаркте миокарда [Саакян Н.Е., 1977]. По нашему мнению, во-первых, перитонит не всегда можно считать противопоказанием к операции. Наоборот, при перитоните, возникшем как следствие острых воспалительных заболеваний гениталий, мы широко и с успехом применяем внутрибрюшинное введение антибиотиков.

Диаметр дренажей зависит от целей операции. При выполнении перфузии брюшной полости нижние, дренажные, трубки должны иметь диаметр 5—10 мм, а верхние, ирригационные — 2—1 мм.

Направление дренажу придают троакаром и контролируют с помощью лапароскопа. При необходимости оно может быть изменено тубусом лапароскопа, биопсийными щипцами и мандреном, который вводят в трубку. С помощью мандрена можно контролировать местоположение трубки, изменять ее направление в процессе лечения, если обнаружится, что лекарство по нему поступает плохо и возникает подозрение на перегиб трубки.

Ближайшие и отдаленные результаты. Мы произвели дренирование брюшной полости 219 больным: при остром панкреатите — 86, из них 35 в сочетании с пункцией и дренированием желчного пузыря и холецистостомией; болезни Крона — 8, воспалительных заболеваниях гениталий 117; опухолевых заболеваниях 8 больным.

Острые воспалительные заболевания гениталий явились наиболее частым показанием к операции. Если при этих заболеваниях воспалительный процесс локализовался в полости малого таза, то ограничивались тем, что над входом в малый таз оставляли один микроирригатор диаметром 1—2 мм. При выраженном воспалительном процессе, выходящем за пределы малого таза, устанавливали два четыре микроирригатора, направленных в полость малого таза и в брюшную полость.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Низкое давление: что делать

2.313. Лапароскопия. Дренирование полости малого таза по гильзе троакара дренажем большого диаметра.

При болезни Крона брюшную полость дренировали в обеих подвздошных ямках и в точке стояния троакара. Инфузию антибиотиков производили 2—4 раза в день в фовлеровском положении больных в постели. Гинекологических больных после лапароскопии и дренирования брюшной полости переводили в соответствующие отделения.

При внутрибрюшной инфузии антибиотиков нами получен быстрый и стойкий лечебный эффект при острых воспалительных заболеваниях. Из 123 больных, которым дренирование произведено с лечебной целью, был оперирован только один больной с болезнью Крона. На операции, выполненной больному на 2-е сутки после дренирования, не отмечено ухудшения в течении патологического процесса, поэтому ограничились ревизией органов брюшной полости.

Наибольшее значение лапароскопическое дренирование брюшной полости имеет при остром панкреатите, являясь одним из важных компонентов «закрытого» метода лечения.

Обоснованием целесообразности применения с лечебными целями лапароскопического дренирования брюшной полости при остром панкреатите явился многолетний опыт лечения этого заболевания в нашей клинике. B.C. Савельев и Ю.В. Огнев (1976) при сравнительном анализе эффективности «закрытых» и «открытых» методов хирургического лечения острого панкреатита показали, что летальность при применении первого составляет 16,7%, а второго — 43,2%, т.е. было доказано преимущество «закрытых» методов.

О необходимости широко применять лапароскопическое дренирование брюшной полости с последующей инфузией лекарственных препаратов и перфузией свидетельствует тот факт, что у 41 % больных острым панкреатитом отмечается выпот, содержащий большое количество панкреатических ферментов. По данным О.А. Умбрумянца и В.Г. Зайцева (1978), абсцессы, возникающие в брюшной полости, разлитой перитонит и энзимная токсемия являются причиной смерти 70,1% больных деструктивным панкреатитом.

Показанием к лапароскопическому дренированию с последующей инфузией лекарственных препаратов является острый панкреатит, неосложненный панкреатогенным перитонитом.

При отсутствии выпота в брюшной полости в подпеченочное пространство по гильзе троакара вводят один дренаж, который является и контрольным, и лечебным. По нему 2—4 раза в день вводят лечебную смесь. Дренаж под повязкой остается открытым и позволяет рано определить наличие геморрагического экссудата в брюшной полости. В связи с этим внутренний диаметр трубки должен быть не менее 3—5 мм.

При наличии небольшого количества прозрачного выпота дренирование осуществляет

ухудшение течения болезни и необходимостью перейти от инфузии к перфузии. Кроме дренажа, который вводят через гильзу троакара, еще два (через проколы в подреберьях) устанавливают в поддиафрагмальные пространства. Эти трубки являются микроирригаторами, их диаметр может равняться 1—2 мм. Лечебная смесь, которую вводят в брюшную полость, содержит антиферменты (гордокс, контрикал и др.), антибиотики (канамицин) и 0,25% раствор новокаина.

Инфузия антиферментов и антибиотиков произведена 34 больным острым панкреатитом, из них отечная форма наблюдалась у 9, жировой панкреонекроз — у 18 и геморрагический — у 7 больных. Перфузия выполнена 41 больному с панкреонекрозом (у 4 — жировой и у 37 — геморрагический) и панкреатогенным перитонитом.

Для перфузии применяют смесь, состоящую из 1 л раствора Рингера—Локка, 200 мм 0,5% раствора новокаина, 0,5 г канамицина и антиферметов (суточная дозировка 80000— 100 000 ЕД контрикала или 300000—500000 ЕД трасилола). Суточный объем вводимой жидкости может достигать 4—12 л в зависимости от адекватности оттока. В 1-й день лечения в течение 2—3 ч перфузат вводят струйно, чтобы он распространялся по всей брюшной полости, затем переводят больных из горизонтального положения в фовлеровское и добиваются оттока жидкости из брюшной полости по обеим дренажам.

Количество вводимой жидкости определяется многими факторами: функциональным состоянием сердца, печени и почек, результатами лабораторного исследования оттекающей жидкости и т.д. В 1-е сутки допускается дефицит жидкости в пределах 1—2 л, а со 2—3-х суток дефицита не должно быть.

К исходу 1-х суток лечения у большинства больных острым панкреатитом уменьшились явления интоксикации, болевой синдром и метеоризм, прекращалась рвота, в оттекающей из брюшной полосуй жидкости резко снижалась активность трипсина и липазы. Активность амилазы снижалась позднее (на 2—3-й день). Длительность перфузии определяется индивидуально и составляет 3—5 дней. Сроки определяются состоянием больных и результатами лабораторных исследований крови и перитонеальной жидкости.

Из 75 больных с деструктивными формами острого панкреатита, которых лечили с помощью эндоскопического «закрытого» метода, умерли 13 (17,3%). У 7 из 13 больных с забрюшинным распространением панкреатического экссудата развились гнойные осложнения, послужившие показанием к проведению люмботомией. Осложнений при выполнении этих операций мы не наблюдали. Аналогичные результаты при деструктивном панкреатите получены Ю.А. Нестеренко и соавт. (1978). На их материале летальность составила 20%.

Таким образом, лапароскопическое дренирование брюшной полости открывает новые перспективы эндоскопического лечения ряда острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и малого таза.

Источник: http://lekmed.ru/info/arhivy/rukovodstvo-po-klinicheskoy-endoskopii-71.html

Лапаротомия: виды и сферы применения, проведение, послеоперационный период

Лапаротомия — это рассечение передней стенки живота с целью получения доступа к органам брюшной полости и малого таза. Эта операция применяется в общехирургической и гинекологической практике при самых разных заболеваниях и дает достаточный обзор и пространство для дальнейших манипуляций.

Существует множество вариаций лапаротомного доступа, которые применяются в зависимости от характера патологии, конституциональных особенностей пациента, предпочтений конкретного хирурга. В современных условиях лапаротомия уступает место лапароскопическим операциям ввиду своей травматичности, но все же полностью отказаться от этого доступа нельзя, поскольку не все заболевания можно излечить малоинвазивным путем.

К лапаротомному доступу предъявляются определенные требования: он должен быть максимально малотравматичным, без пересечения крупных сосудистых стволов, нервов, мышечных волокон, хирург должен при этом иметь свободное пространство для манипуляций и хорошего обзора, а после операции важно получить сформированный прочный рубец, не ослабляющий стенки живота и не провоцирующий грыжевых выпячиваний.

Все операции, проводимые путем лапаротомии, требуют общего наркоза и адекватной подготовки пациента, поскольку травма и предполагаемая кровопотеря в любом случае будут велики. Послеоперационный период занимает не менее двух недель, возможны боли, не исключены и осложнения.

Разновидности лапаротомных доступов

1 — верхнесрединная лапаротомия; 2 — разрез в правом подреберье; 3 — параректальный разрез; 4 – косая лапаротомия; 5 — нижнесрединная лапаротомия

Виды лапаротомии определяются направлением разреза передней стенки живота. Различают:

Вне зависимости от конкретной техники лапаротомии, операция должна соответствовать общим принципам ее проведения. Важным моментом считается правильное расположение больного на операционном столе. При срединном доступе и манипуляциях на боковых отделах живота пациент лежит на спине, а если необходимо выполнить вмешательство в верхней части, то под поясницу помещают валик либо специальную подушку. Тазовую часть приподнимают при операциях в подчревной области, а операционный стол наклоняют вправо или влево при манипуляциях на паховых и наружных частях брюшной зоны у больных с ожирением.

Главный принцип любого хирургического вмешательства — наименьшая травматичность и создание условий для прочного рубцевания впоследствии, поэтому при лапаротомии рекомендуется пересекать мышечные волокна, но не апоневрозы, располагать линии пересечения слоев брюшной стенки в разных осях или ступенчато. По возможности должна быть сохранена целостность сосудистых стволов и нервных волокон.

Для профилактики инфицирования при рассечении брюшины операционный разрез обкладывается стерильными салфетками, а орган, выведенный наружу, отграничивается от полости живота влажными салфетками. Чтобы предупредить спаечный процесс, во время вмешательства органы и серозный покров увлажняются теплым физраствором.

Когда лапаротомный доступ сформирован, следует тщательно осмотреть интересующий орган, лимфоузлы при вероятности метастазирования, отлогие участки живота, когда диагностирована перфорация полого органа. Если выявлено кровотечение, то первым делом его нужно остановить. В случае травм хирург соблюдает строгую последовательность осмотра содержимого брюшной полости: пищеварительный тракт, печень, желчевыводящие протоки, селезенка, поджелудочная железа, забрюшинное пространство.

Завершая вмешательство, хирург аккуратно укрывает серозной оболочкой те зоны, где целостность ее нарушена, затем осушает брюшную полость от кровяного содержимого, экссудата и т. д., тщательно проверяет гемостаз, пересчитывает салфетки и инструментарий, чтобы случайно не забыть ничего в животе.

Рану после лапаротомии ушивают наглухо, но при необходимости могут быть оставлены дренажные трубки, которые выводятся через отдельный разрез. При сшивании кожи следует предельно точно сопоставить ее края для достижения максимально быстрого рубцевания и удовлетворительного косметического результата.

Подготовка к лапаротомии

Лапаротомия — это открытое хирургическое вмешательство, поэтому она требует адекватной подготовки. Если операция будет плановой, то пациенту назначается всестороннее обследование — общий и биохимический анализы крови, исследование мочи, коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Непосредственно перед операцией с больным беседует анестезиолог, который выбирает рациональный способ обезболивания. Накануне операции не менее чем за 12 часов исключается прием пищи и воды, для опорожнения кишечника показана очистительная клизма.

В экстренных случаях время подготовки минимизируется до получаса — 2 часов в зависимости от патологии. За это время у пациента берут анализы крови и мочи, исследуют свертываемость, определяют групповую и резус-принадлежность крови.

Техника операции

Продольные лапаротомии

Техника продольной лапаротомии подразумевает рассечение брюшной стенки вертикально выше, ниже пупка, в обход его. Длина разреза зависит от предполагаемой операции. К продольным техникам относят срединную, парамедианную, трансректальную и параректальную лапаротомию.

Срединная лапаротомия — один из наиболее частых доступов, применяемых при острой абдоминальной патологии, травмах, онкологических поражениях. Разрез при таком доступе ведут вдоль белой линии, следуя от нижнего конца грудины вниз, к лонному сочленению. Размер раны и ее местоположение определяют разновидность доступа — верхняя, средняя, нижняя лапаротомия.

Верхняя срединная лапаротомия используется при проникновении к структурам верхнего этажа брюшной полости, зона рассечения тканей не достигает пупка. Разрез при среднем доступе проходит через пупочную область, огибая пупок левее, чтобы исключить травмирование круглой связки печени. Среднюю лапаротомию в случае необходимости расширения доступа можно продлить вверх либо к лобку.

Преимущество срединной методики — прекрасный обзор и большое пространство для манипулирования, а главный недостаток — длительное заживление тканей, поскольку разрезаемая область плохо кровоснабжается. Следствием верхней лапаротомии часто становятся послеоперационные грыжевые выпячивания ввиду слабости стенки живота в этом месте.

Параректальный доступ проводится по внешней части прямой мышцы живота: рассекается мышечное вместилище, а волокна мышцы сдвигаются кнутри. Разрез можно увеличить книзу при планировании манипуляций в области малого таза. Применяется такая лапаротомия при вмешательствах в нижней части живота, часто — при аппендэктомии.

Парамедианная лапаротомия предполагает не центральный разрез, а рассечение влагалища прямой мышцы со стороны внутреннего ее края. Мышца отводится кнаружи, слои рассекаются друг за другом. После такого доступа формируется прочный рубец, что можно считать преимуществом метода. Доступ применим при патологии верхнего этажа живота.

Параректальная и парамедианная лапаротомии были предложены Леннандером и имеют важное преимущество — формирование крепкого рубца, препятствующего грыжевым выпячиваниям благодаря тому, что ушитые стенки мышечных влагалищ живота укрываются неповрежденной мышечной тканью.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Головные боли и какие могут быть причины

Трансректальная лапаротомия показана для лечения гинекологической и урологической патологии, заболеваний толстого кишечника. Проникновение в брюшную полость осуществляют сквозь прямую мышцу, при этом рассекаются листки мышечного влагалища, а волокна мышцы разъединяются и отодвигаются. Главный повод для проведения такой операции — необходимость формирования свищей из пищеварительного канала наружу.

Видео: cрединная лапаротомия, техника операции

Косые лапаротомные доступы

Косые доступы помогают подобраться к подреберным областям, они практикуются для удаления аппендикса.

При вмешательствах в верхней зоне живота косые разрезы проходят вдоль реберных дуг, в нижней части брюшной стенки — по ходу паховых связок. Наиболее частым поводом к косому доступу считается острый аппендицит, когда разрез тканей идет косо практически параллельно паховой связке сквозь точку, лежащую между внешней и средней третями линии, проведенной от пупка до передней верхней подвздошной ости.

Поперечные доступы

Поперечная лапаротомия с разрезом, идущим горизонтально, предполагает поперечное пересечение прямых мышц, таким образом получают пространство для обзора структур нижней части живота и таза. Весомый недостаток метода — слабость передне-боковой области с диастазом мышц вследствие их пересечения и образованием грыжевых выпячиваний.

Угловые и комбинированные доступы

Комбинированные лапаротомии применяются при обширных операциях, когда необходимо получить доступ не только к структурам верхнего отдела живота, но и образованиям средостения или одной из грудных полостей. Ход разрезов определяется индивидуально исходя из особенностей заболевания, но обязательно учитываются анатомические варианты сосудистого русла и иннервации. Комбинированный доступ показан при вмешательствах на желудке, удалении селезенки (особенно, у больных с ожирением), надпочечника, резекции печени.

Лапаротомные доступы в акушерско-гинекологической практике

При операциях акушерского и гинекологического профиля хирурги нередко прибегают к лапаротомному доступу. Показаниями к лапаротомии в гинекологии считают:

  1. Опухоли матки и придатков — и доброкачественные, и злокачественные;
  2. Спаечную болезнь;
  3. Проведение повторной лапаротомии;
  4. Необходимость детального осмотра органов в ходе операции;
  5. Кесарево сечение.

Для манипуляций на органах таза показана нижнесрединная, надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю либо поперечный доступ Черни. Нижнесрединная лапаротомия предполагает разрез, идущий продольно вниз от пупка к лобковому соединению. Он позволяет хорошо визуализировать малый таз и его содержимое, показан при повторных вмешательствах на этой области.

Этапы нижней срединной лапаротомии:

  • Рассечение кожно-подкожного слоя, разрез начинается несколько выше лобкового сочленения и идет вертикально вверх к пупку;
  • Перевязка кровоточащих сосудов либо коагуляция электрическим током;
  • Рассечение апоневроза, мышцы отодвигаются и остаются целыми;
  • Рассечение серозного покрова и введение в полученное отверстие расширителя, смещение петель кишечника кверху салфетками, смоченными в физрастворе;
  • После манипуляций на органах ткани ушиваются в обратной последовательности.

лапаротомия по Пфанненштилю

Лапаротомия по Пфанненштилю применяется в ходе операции кесарева сечения и предполагает поперечный доступ вдоль горизонтальной складки кожи, идущей над лобковой зоной. Этапы доступа:

  1. Разрез кожи, подкожного слоя, мышечного апоневроза горизонтально и выше лобкового сочленения на несколько сантиметров;
  2. Отведение краев апоневроза от линии разреза с обнажением прямых мышц и их разъединением;
  3. Рассечение листка серозного покрова и получение свободного доступа в брюшную полость.

К преимуществам разреза по Пфанненштилю относят:

  • Отсутствие вероятности грыжевых выпячиваний после операции;
  • Удовлетворительный косметический результат, особенно, в сравнении со срединными методиками;
  • Более короткий период реабилитации;
  • Менее выраженное влияние на работу кишечника, благодаря чему восстановление протекает значительно легче.

Доступ не лишен недостатков, в числе которых основным считается малая ширина, которой может не хватить в случае, если пациентка страдает опухолями или воспалением органов малого таза, выраженным спаечным процессом, высокой степенью ожирения. Метод мало применим при необходимости манипуляции в глубоких отделах малого таза.

В противоположность доступу Пфанненштиля, лапаротомия по Черни обеспечивает широкий подход к органам таза, а также глубоким его отделам, что дает ему несомненное преимущество. При такой лапаротомии хирург может беспрепятственно действовать и в верхних, и в нижних частях живота, при этом достигается хороший косметический результат, а заживление и реабилитация протекают относительно легко.

Лапаротомия по Черни проводится в несколько этапов:

  1. Рассечение кожи и подкожного жирового слоя поперечно, на 3-6 см выше лобкового симфиза, точный уровень разреза избирается хирургом индивидуально в соответствии с топографией очага поражения или опухоли;
  2. Гемостаз на сосудах клетчатки, рассечение мышечного апоневроза;
  3. Разрез прямых мышц горизонтально с двух сторон брюшной стенки, но возможно и с одной — при некрупных новообразованиях;
  4. Перевязка и пересечение нижних эпигастральных сосудов, рассечение в горизонтальном направлении брюшины;
  5. После манипуляций в животе или тазу ткани ушиваются в обратной последовательности.

Лапаротомия матки в гинекологии — крайняя мера, когда менее травматичные варианты операций не могут быть применены. В частности, это касается онкопатологии, гигантских размеров миомы, которую нельзя извлечь путем лапароскопии, реконструктивных вмешательств на внутренних половых органах. Используемый вариант лапаротомного доступа определяет хирург исходя из целесообразности его у конкретной пациентки, а также собственного опыта и квалификации.

В акушерстве к лапаротомии прибегают при операции кесарева сечения. Предпочтительнее применять поперечный разрез, так как он менее травматичен и дает лучший эстетический эффект, но во многих случаях врачи идут на срединную лапаротомию, не будучи уверенными в собственных силах или при наличии объективных препятствий к поперечному способу.

1 — КС по Джоэл-Кохену, 2 — лапаротомия по Пфанненштилю

Кесарево сечение проводят путем лапаротомии по Джоэл-Кохену:

  • Сначала хирург делает поверхностный горизонтальный разрез чуть ниже линии, условно проведенной между передними верхними остями подвздошной кости;
  • Разрез углубляется скальпелем, апоневротический листок надсекается и раздвигается ножницами на периферию;
  • Подкожный жир и мышечные волокна аккуратно отводятся;
  • Брюшину вскрывают тупым путем и отводят в стороны, после чего разрезается нижний сегмент матки;
  • Вскрытие плодного пузыря и извлечение плода, пересечение пуповины;
  • После отделения плаценты ушивают рану в матке, женщине вводятся антибиотики и окситоцин, накладываются швы на апоневроз, подкожную клетчатку, кожу.

Диагностическая лапаротомия

Несмотря на широкое внедрение в практику хирургов малоинвазивных, эндоскопических методов исследования, в части случаев без диагностической лапаротомии (эксплоративной) не обойтись, хотя число таких вмешательств постепенно уменьшается.

Абсолютными показаниями к экстренной диагностической лапаротомии считаются:

  1. Подозрение на острую хирургическую патологию или травму живота, когда никакие другие методы не позволяют достоверно их исключить;
  2. Доброкачественные и злокачественные новообразования, язвы кишечника, осложнившиеся массивным рецидивирующим кровотечением;
  3. Абдоминальный туберкулез с выраженным спаечным процессом, затрудняющим проведение лапароскопии;
  4. Послеоперационные инфекционные осложнения и перитонит, особенно, у ослабленных, истощенных, пожилых пациентов, когда патология протекает малосимптомно, но подтвердить диагноз без лапаротомии невозможно;
  5. Подозрение на злокачественную неоплазию при невозможности подтвердить диагноз другими методами.

Сложности в диагностике обычно возникают при перфорациях и повреждениях пищеварительного тракта, лежащего вне брюшины (поджелудочная железа, 12-перстная кишка), почек, магистральных сосудов забрюшинной области вследствие раковых распадающихся опухолей, туберкулеза, попадания колющих инородных тел, проникающих ранений.

Подготовка к эксплоративной лапаротомии включает общеклинические исследования, коррекцию нарушенных функций, противошоковые мероприятия, инфузионную терапию. В экстренных случаях она занимает не более двух часов, при массивном внутреннем кровотечении — до получаса.

Техника диагностической операции зависит от особенностей патологии, но чаще всего хирурги избирают срединный доступ, который при необходимости может быть дополнен поперечным или косым разрезом. Операция проводится под общим наркозом и из эксплоративной может перейти в лечебную.

При внутреннем кровотечении первым делом следует отыскать поврежденный сосуд, наложить на него кровоостанавливающий зажим и перевязать. Излившуюся в живот кровь при отсутствии противопоказаний готовят для введения больному. Если имела место травма органов брюшной полости, особенно, проникающая, то врач тщательно и методично осматривает органы в четкой последовательности, начиная от печени и заканчивая дистальными отделами кишечника и забрюшинным пространством.

При перитоните после формирования лапаротомного доступа сразу же удаляют экссудат и направляют его на бактериологическое исследование, а затем тщательнейшим образом ревизируют органы брюшной полости. Операция из эксплоративной становится лечебной и заканчивается лаважом полости живота и установкой дренажей для оттока отделяемого.

Когда эксплоративная лапаротомия проводится при подозрении на злокачественный рост, хирург тоже соблюдает строгую последовательность манипуляций в животе: сначала осматривается первичный опухолевый очаг, определяется степень инвазии неоплазии в стенку органа и окружающие структуры, уточняются технические возможности удаления опухоли.

После исследования зоны роста опухоли переходят к осмотру типичных мест метастазирования — лимфоузлы, сальник, печень, поверхность серозного покрова, берут фрагменты подозрительных тканей для интраоперационного гистологического исследования, после чего определяются с объемом предстоящей операции.

Послеоперационный период

Послеоперационный период в большинстве случаев лапаротомии проходит благоприятно, хотя его нельзя назвать легким, ведь у больного есть рана брюшной стенки, которой только предстоит зарубцеваться. В связи с этим в первые дни после вмешательства беспокоит боль, для купирования которой применяются сначала наркотические (промедол), а затем ненаркотические (трамадол, парацетамол) анальгетики.

При отсутствии осложнений и правильном заживлении рубца послеоперационные швы снимаются на 7-10 день, но в некоторых случаях этот срок продлевается до 14 суток, особенно, если лапаротомия повторная, а ткани в области разреза воспалены и отечны.

Восстановление после лапаротомии занимает от 2-3 недель до полугода и более, в зависимости от показаний к операции и течения основного заболевания. Если лапаротомия производилась по поводу острого холецистита, то уже через 2 недели пациент возвращается к привычной жизни, соблюдая некоторые ограничения в диете, избегая подъемов тяжести и водных процедур.

При перитоните, массивном кровотечении, злокачественных опухолях восстановление протекает сложнее, особенно, если пациенту выведен кишечный свищ на переднюю поверхность брюшной стенки. Инфекционно-воспалительные осложнения требуют обязательной антибиотикотерапии и детоксикации.

На протяжении полугода после перенесенной лапаротомии пациенту нужно будет ограничить подъемы тяжестей, так как в этот период будут заживать внутренние рубцы. При риске послеоперационной вентральной грыжи показано ношение специального бандажа.

Источник: http://operaciya.info/abdominal/laparotomiya/

Санационная лапароскопия: технология и особенности метода

Для определения степени повреждающего воздействия на ткани различных способов санации брюшной полости были проведены экспериментальные исследования на 50 беспородных белых крысах массой 0,18-0,25 кг. В качестве наркоза использовали 1% раствор нембутала (50 мг/кг).

В остром опыте методом витальной микроскопии изучали брыжеечный кровоток при разных способах промывания брюшной полости. У 20 крыс промывание брюшной полости осуществляли традиционным методом “полоскания” 0,9% раствором хлорида натрия при 37°С (I серия). У 30 животных применяли струйное орошение брюшной полости 0,9% раствором хлорида натрия температуры 37°С с одновременной аспирацией промывной жидкости (принцип ирригационно-аспирационного промывания). Исследование проводили через 10 мин после промывания.

В I серии экспериментов были констатированы значительные нарушения во всех звеньях микроциркуляторного русла:

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Почему скачет артериальное давление: причины

контуры артериол и венул приобретали извитость, их стенки утолщались, что приводило к замедлению тока крови, изменению соотношения осевого потока и пристеночного плазматического слоя, отмечалась прерывистость кровотока (сладж-синдром);

в капиллярах эритроцитные агрегаты, медленно продвигаясь, тромбировали просвет микрососудов, что усугубляло гемодинамические нарушения;

в посткапиллярном и венулярном отделах микроциркуляторного русла происходила адгезия лейкоцитов и тромбоцитов и как следствие – утолщение их стенок;

характерной особенностью являлось образование обширных участков микрокровоизлияний.

Во II серии опытов микроциркуляторные нарушения имели характер обратимых и заключались в замедлении кровотока в микрососудах, образовании в капиллярах эритроцитных “монетных столбиков”.

Таким образом, было установлено, что промывание брюшной полости ирригационно-аспирационным методом оказывает наименьшие травматические воздействия на микроциркуляторное русло кишечника, что в условиях острого воспалительного процесса является важным фактором поддержания тканевого гомеостаза и восстановления функциональной активности желудочнокишечного тракта.

Задачей лапароскопической санации являются не только заполнение брюшной полости промывной жидкостью и ее последующая эвакуация, но и удаление фиксированных к поверхности брюшины бактерий, токсинов и фибринных пленок. Выполнить это традиционным методом аспирации и ирригации не удается ввиду высокой степени связывания молекулярных структур с брюшиной. Для повышения эффективности перитонеального лаважа предлагаются химические, физические, механические и другие способы. При этом добиться положительного результата часто удается ценой значительных повреждений органов и тканей. Кроме того, большинство предлагаемых методов сложно реализовать при лапароскопии. Перед специалистами стояла задача разработать атравматичный и эффективный метод лапароскопической санации брюшной полости путем целенаправленного изменения гидродинамических свойств струи промывной жидкости. Ее можно было решить, используя следующие гидродинамические эффекты:

набегание кумулятивной струи на плоское препятствие;

Для достижения этого эффекта при лапароскопической санации был разработан способ образования прерывистого потока промывной жидкости, поступающей в брюшную полость через сопло ирригатора-аспиратора. Вибрация, создаваемая импульсной подачей жидкости и усиленная гидравлическими ударами струи о поверхность брюшины, преодолевает константу связывания с ней бактериальных токсинов и фибрина, что в конечном итоге способствует их отрыву. Постоянная аспирация жидкости во время ирригации обеспечивает высокую кратность обновления потока промывной жидкости через единицу обрабатываемой поверхности брюшины и предотвращает микробную диссеминацию.

В соответствии с данным механизмом было создано ирригационно-аспирационное устройство БРЮСАН – «Брюшной санитар». В основу его конструктивного решения положен принцип одновременно функционирующей двухканальной системы притока и оттока жидкости, что обеспечивает работу аппарата в трех режимах:

ирригации и аспирации.

При использовании этого устройства не происходит повреждения тканей подаваемой струей жидкости. Оно работает в режиме “пульсирующей” струи, что обеспечивает механический отрыв бактериальных токсинов от брюшины, позволяет удалять из брюшной полости сгустки крови, фибринные пленки и кишечное содержимое. Работа в разных режимах ирригации и аспирации расширяет функциональные возможности аппарата. Его применение позволяет поддерживать уровень пневмоперитонеума во время санации брюшной полости. Устройство удобно и просто в эксплуатации, может работать от серийно выпускаемых аквапураторов.

Согласно законам гидродинамики, эффективность лапароскопической санации зависит также от угла падения струи промывной жидкости, а на обрабатываемую поверхность брюшины.

Так, при малых углах падения струи жидкости С на поверхность Р скорости разделенных потоков жидкости А и В будут приблизительно равными, что на практике реализуется распространением жидкости по поверхности брюшины во всех направлениях с эффектом разбрызгивания. Важным условием, обеспечивающим эффективную санацию брюшной полости ирригационно-аспирационным методом, является создание такого струйного потока на поверхности брюшины, который имеет заданное направление и обладает максимальной скоростью перемещения при минимальном разбрызгивающем эффекте. В таком случае с обрабатываемой поверхности удаляется наибольшее количество микробных тел с их перемещением потоком жидкости в отлогие места брюшной полости, где проводится их эвакуация.

Такой направленный и постоянно обновляющийся поток жидкости можно воспроизвести только при значительном увеличении угла падения А. Другими словами, чем больше угол А, тем эффективнее выполняется санация на поверхности брюшного покрова. Поэтому троакар для ирригатора-аспиратора следует располагать на передней брюшной стенке в точке, максимально (насколько позволяет длина инструмента) отдаленной от основного очага инфекции.

Важным условием для сравнительной оценки эффективности санации брюшной полости разными методами является стандартизация исходных параметров. К последним специалисты относят степень микробной обсемененности брюшной полости, характер микрофлоры, распространенность перитонита, состояние механизмов иммунной защиты организма и др. Привести эти показатели к общему знаменателю в исследуемых группах больных практически невозможно. Поэтому в одних случаях острый разлитой перитонит полностью разрешается с помощью традиционных методов санации, в другом принимает прогрессирующее течение, несмотря на использование самых современных методов воздействия на инфекционный процесс в брюшной полости.

С целью сравнительной оценки эффективности обработки брюшной полости при перитоните разными методами лапароскопической санации были проведены исследования in vitro.

Полученные данные убедительно показали, что как традиционный, так и аппаратный метод лапароскопической санации способствуют снижению количества микробных тел в последней порции промывной жидкости. Однако если при традиционной методике оно составляло 104 колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл экссудата, то при аппаратной не превышало 102 КОЕ/мл.

Исследования, проведенные через 24 часа после промывания, также показали, что рост микроорганизмов во всех случаях традиционной обработки был в 10 раз активнее, чем при аппаратной санации.

Если учесть, что на подачу в брюшную полость 1,0 л жидкости с последующей ее аспирацией традиционным лапароскопическим методом требуется не менее 2,0-2,5 мин, то на полное ее промывание данным объемом (50 л) необходимо затратить около 2 ч.

При использовании аппарата БРЮСАН достичь адекватной санации брюшной полости можно в течение 20 мин, расходуя при этом от 5,0 до 6,0 л раствора.

Одним из наиболее трудоемких этапов лапароскопической санации являются промывание межкишечных промежутков и эвакуация из них перитонеального экссудата. Достигается это отведением большого сальника и обработкой кишечных петель и брыжейки аппаратом БРЮСАН. Однако между кишечными петлями могут образовываться участки, которые вследствие задержки промывной жидкости являются потенциальными источниками формирования межкишечных абсцессов. Установить вероятность таких осложнений и разработать способ их профилактики являлось задачей очередного этапа исследования. Для этого был построен действующий макет, который воспроизводил процессы перемещения жидкости в брюшной полости и просвете кишечника под воздействием положительного давления.

Результаты исследования показали следующее.

1. Если давление в брюшной полости (Р2) равно атмосферному (Р1), эвакуации жидкости из брюшной полости не происходит. Для функционирования такой закрытой дренажной системы необходимо условие Р2>РГ. Это достигается за счет активной экскурсии диафрагмы и передней брюшной стенки, которые выполняют роль мембранного насоса (помпы). В послеоперационном периоде боль ограничивает значение данного механизма, поэтому пассивное дренирование брюшной полости при ушитой наглухо передней брюшной стенке следует признать заведомо неэффективным.

2. При пневмоперитонеуме Р1<Р2 в брюшной полости создается давление АР=Р2-РГ. Если давление в просвете кишечника Р3<АР, что обеспечивается его интубацией, на кишечную стенку со стороны брюшной полости будет действовать давление, равное АР1=АР-Р3. Это способствует эвакуации кишечного содержимого через интубационный зонд.

3. При эвакуации содержимого кишечника объем последнего уменьшается приблизительно в 2 раза: V=2Е, где V – объем заполненного кишечника, V2 – объем кишечника после опорожнения.

4. Сечение заполненного кишечника приближается к шаровидному, тогда как опорожненного – к лентовидной форме.

5. Учитывая эластичность кишечной стенки, можно предположить, что опорожненный кишечник в брюшной полости займет объем, также в 2 раза меньший по сравнению с заполненным.

Отсюда можно заключить, что жидкость, находящаяся между кишечными складками, будет вытесняться при его декомпрессии в отлогие места брюшной полости и эвакуироваться наружу по дренажам.

При лапароскопической санации роль активной дренажной системы выполняет аспирационный канал аппарата БРЮСАН. Вероятность задержки жидкости между петлями кишечника, когда отсутствует спаечный процесс, при такой санации минимальна. Поэтому оптимальными сроками выполнения лапароскопической санации является интервал 24-48 ч после первичного оперативного вмешательства, когда еще не успевают развиться плотные сращения между петлями кишечника и складками брюшины.

Ввиду технологических особенностей лапароскопических санаций необходимо очертить круг показаний и противопоказаний к ее использованию при перитоните. В противном случае метод можно легко дискредитировать.

На основании накопленного опыта и данных литературы следует признать, что показаниями к лапароскопической санации являются:

разлитой гнойный перитонит в токсической и терминальной стадии с клиническими проявлениями массивного полимикробного обсеменения;

внутрибрюшные послеоперационные осложнения: неразрешающийся перитонит, желчеистечение, ретенция промывной жидкости в брюшной полости после сеансов перитонеального лаважа.

Противопоказания к лапароскопическим санациям подразделяют на:

К абсолютным относится крайне тяжелое состояние больного, обусловленное глубокими нарушениями функций жизненно важных органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, печени, почек); продолжающееся внутрибрюшное кровотечение; несостоятельность кишечных швов. Относительные противопоказания: нагноение послеоперационной раны на всю ее глубину и протяжение; эвентерация кишечника; несформировавшиеся кишечные свищи.

Обосновывая каждый пункт абсолютных и относительных противопоказаний, исследователи руководствовались реальными возможностями метода, который в ряде случаев уступает по эффективности программированным релапаротомиям.

Общим условием, обеспечивающим выполнение адекватных лапароскопических санаций, является использование эндовидеокомплекса с участием опытного эндохирурга.

При относящемся к абсолютным противопоказаниям крайне тяжелом состоянии больных, обусловленном недостаточностью функций жизненно важных органов, на первый план должны выступать методы интенсивной терапии, направленные на коррекцию грубых нарушений гомеостаза. При продолжающемся внутрибрюшном кровотечении, развившемся в послеоперационном периоде, для быстрого обнаружения его источника и остановки в условиях перитонита необходима срочная релапаротомия. Лечение перитонита, обусловленного несостоятельностью кишечных швов, часто требует проведения сложных хирургических вмешательств (резекция кишечника, наложение анастомоза, выведение кишечной стомы на переднюю брюшную стенку и др.), которые с меньшей затратой времени также выполняются посредством релапаротомии.

К относительным противопоказаниям можно отнести случаи, когда проведение лапароскопической санации возможно, но требует соблюдения ряда условий. Так, специально разработанные методические приемы, обеспечивающие герметичность брюшной полости, позволяют использовать метод в условиях гнойно-воспалительного процесса передней брюшной стенки и эвентерации кишечника, а также при несформировавшихся кишечных свищах.

Проведение визуального контроля за промыванием брюшной полости является неотъемлемой составляющей метода. В зависимости от способа введения в брюшную полость лапароскопа следует различать:

контрапертурные санации, когда эндоскопия осуществляется через контрапертуру или минилапаротомный разрез;

реаперционные (от лат. Apertio – раскрывать), когда лапароскоп проводят через ушитую лапаротомную рану после тупого разведения ее краев на ограниченном участке;

фистульные санации, выполняемые через созданный ранее канал (фистулу), который проходит все слои передней брюшной стенки. Для этого на завершающей стадии первичной операции в брюшную полость вводят специальные гильзы (патроны).

По методике промывания брюшной полости лапароскопические санации могут выполняться традиционно (классический метод), который в названии протокола операции можно не указывать. Проводят такую санацию с использованием обычного ирригатора-аспиратора. Кроме того, могут применяться специальные промывные устройства (аппаратный метод).

Источник: http://doctoroff.ru/sanacionnaya-laparoskopiya

Ссылка на основную публикацию