Какие могут быть последствия после лапароскопии?

Подробное объяснение лапароскопии: что это такое, как проводится эта процедура, как к ней подготовиться

Что такое лапароскопия?

Лапароскопия это малотравматичный метод проведения хирургических операций и обследований органов брюшной полости.

Лапароскопию проводят следующим образом:

  1. Процедура проводится в операционной врачом хирургом
  2. Человек, которому проводят лапароскопию, находится под общим наркозом. Во время операции он ничего не чувствует.
  3. Врач хирург делает на коже человека несколько небольших разрезов (до 1,5-2 см длиной), а затем углубляет разрезы тупым зондом для того чтобы не поранить внутренние органы.
  4. В зависимости от целей операции надрезы отверстия могут располагаться в разных частях живота. Обычно для одной операции делают 3 или 4 небольших отверстия.
  5. Сделав отверстия, врач вводит в них специальные трубки, через которые потом вводятся стерильные хирургические инструменты.
  6. Через одну из трубок в живот вводится небольшое количество углекислого газа, который расправляет живот и делает внутренние органы доступными для осмотра.
  7. Через другие трубки врач вводит видеокамеру и хирургические инструменты.
  8. С помощью видеокамеры врач получает видеоизображение оперируемого органа.
  9. Врач выполняет необходимые действия, наблюдая за изображением в мониторе. Например, в случае больных с холециститом может быть проведено удаление желчного пузыря, а у женщин с внематочной беременностью возможно удаление неправильно прикрепившегося эмбриона.
  10. После выполнения всех действий врач извлекает все инструменты и накладывает на отверстия швы.

Что такое хромотубация во время лапароскопии?

В тех случаях, когда врачи поводят лапароскопию для определения проходимости маточных труб и для поиска возможных причин бесплодия, дополнительно к внешнему осмотру маточных труб во время лапароскопии может быть проведена так называемая хромотубация (син. хромогидротубация).

Хромотубация заключается в следующем: с помощью специального катетера врач вводит в полость матки обследуемой женщины стерильный раствор красящего вещества.

Если маточные трубы женщины проходимы – то раствор из полости матки начинает вытекать из маточных труб в полость малого таза. Врач может увидеть это при помощи зонда расположенного в этой области. Напротив, если маточные трубы (одна или обе) непроходимы – раствор из полости матки не вытекает из маточных труб.

В чем состоят преимущества лапароскопии по сравнению с обычными операциями?

Основные преимущества лапароскопии заключаются в следующем:

  • Меньшее травмирование тканей, по сравнению с большими разрезами во время обычных операций
  • Восстановление проходит в несколько раз быстрее и легче. В течение нескольких часов после операции больной может ходить и самостоятельно ухаживать за собой
  • Снижение риска инфекций, расхождения швов, образования спаек после операции
  • Отсутствие больших некрасивых шрамов

Какие операции и обследования могут быть проведены с помощью лапароскопии?

Лапароскопические операции проводятся с целью удаления или восстановления больных внутренних органов. В настоящее время доступны следующие виды лапароскопии:

  • Удаление желчного пузыря при желчнокаменной болезни и холецистите
  • Удаление червеобразного отростка при аппендиците
  • Удаление или восстановление почек, мочевого пузыря и мочеточников
  • Удаление или перевязка маточных труб с целью стерилизации
  • Удаление внематочной беременности
  • Лечение эндометриоза
  • Лечение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ)
  • Лечение грыжи
  • Операции на желудке
  • Обследование печени и поджелудочной железы
  • Обследование и удаление кист яичников
  • Удаление миомы матки
  • Удаление спаек в области маточных труб
  • Обнаружение и остановка внутренних кровотечений

Как подготовиться к лапароскопии?

Обычно врачи хирурги обсуждают подготовку к операции с каждым пациентом отдельно.

Как правило, врачи рекомендуют:

  • Отказаться от еды и питья по крайне мере за 8 часов до проведения операции
  • Выбрить живот (для случае мужчин)
  • За несколько часов до операции сделать клизму (в некоторых случаях)

До операции обязательно расскажите врачу хирургу, какие лекарства вы принимаете. Некоторые лекарства (аспирин, противозачаточные таблетки) могут влиять на свертываемость крови и потому категорически противопоказаны во время или перед лапароскопией.

Возможные осложнения и последствия лапароскопии

Опасные осложнения после лапароскопии случаются исключительно редко. Большинство людей хорошо переносят эту операцию и быстро восстанавливаются после нее. Обязательно обсудите с вашим врачом то как будет проходить операция в вашем случае и попросите объяснить какими могут быть риски.

Когда нужно обратиться к врачу?

Перед выпиской из больницы врач должен сказать, когда нужно вернуться для повторного осмотра или снятия швов.

Источник: http://www.sitemedical.ru/content/laparoscopia

Операция лапароскопия

Данное малоинвазивное хирургическое вмешательство может проводиться как с лечебной, так и с диагностической целью. Проводится процедура с помощью специального прибора – лапароскопа. У такого вида оперативного лечения есть значительные преимущества перед открытой хирургией:

  • Быстрая реабилитация после лапароскопии;
  • Сниженный травматизм, что уменьшает риск многих послеоперационных осложнений;
  • Минимальный риск инфицирования;
  • Шрамы от лапароскопии либо не остаются, либо практически незаметны.

Лапароскопические операции часто заменяют полноценную хирургию. С помощью данной процедуры можно оперировать множество гинекологических патологий (кисты, внематочную беременность, спайки, непроходимость фаллопиевых труб), поражения органов брюшной полости (аппендициты, грыжи, патологии печени, желудка, поджелудочной железы), а также с помощью лапароскопии проводят обнаружение и прекращение кровотечений различного генеза.

Как делается лапароскопия?

Оперативное вмешательство проводится под общим наркозом и только врачом хирургического профиля. Этапы проведения операции:

  1. Сначала делаются разрезы на коже, которые по длине не превышают 20 мм. Их количество чаще всего равняется четырем, но бывают исключения в зависимости от вида операции.
  2. Врач использует тупой зонд (для избегания травматизма близлежащих органов) и продвигается глубже к пораженному органу.
  3. В образовавшиеся ходы хирург просовывает специальные трубки, через которые затем будут передвигаться инструменты.
  4. Обязательным этапом при лапароскопии является введение в полость живота углекислого газа. Это делается для того, что появилась возможность осмотра внутренностей.
  5. Также в полость вводится видеокамера, изображение с которой выводится на экран. Хирург проводит манипуляции, следя за своими действиями через экран, что требует определенных навыков.
  6. После устранения патологии, все приборы, инструменты и трубки убираются, а рана ушивается. Шрамы после лапароскопии остаются редко.

Так как лапароскопия проходит под общим наркозом, есть несколько правил, которые должен соблюдать пациент перед манипуляцией:

  • За 8 часов до операции нельзя ничего есть и пить;
  • Непосредственно перед манипуляцией проводится клизма (не всегда и зависит от вида лапароскопии);
  • Место, где будет производиться хирургическое вмешательство должно быть побрито.

Восстановление после операции лапароскопии

Реабилитационный период после такого вмешательства протекает гораздо быстрее и легче, чем после открытой хирургии. Особенности восстановления:

  1. Госпитализация при лапароскопии длится около суток после манипуляции, иногда может удлиняться при возникновении каких-либо осложнений. Выписка производится по данным ультразвуковой диагностики.
  2. Если пациентку беспокоят боли после лапароскопии яичника или другого органа, то назначают обезболивающие препараты. Неприятные ощущения связаны с заживлением послеоперационных ран и не являются осложнениями. Также после лапароскопии может болеть живот в течении нескольких дней, поэтому в первое время лучше ограничить физические нагрузки.
  3. На полмесяца после лапароскопии питание должно исключать тяжелые продукты и строго запрещается употреблять спиртное.
  4. Нужно соблюдать аккуратность в проведении гигиенических водных процедур. Купаться можно, но только в душе. При этом растирать не до конца зажившие швы мочалкой запрещено.
  5. Для тех, кто не знает, как обрабатывать швы после лапароскопии: на протяжении 10 дней после операции нужно использовать растворы зеленки и марганцовки.
  6. До тех пор, пока не заживут послеоперационные швы, нужно отказаться от обтягивающей одежды, чтобы не создавалось давление на область раны.
  7. Месячные после лапароскопии яичников первый раз будут очень болезненными и с обильными выделениями, что является нормой.

Осложнения после лапароскопии

Такое явление, как осложнения после проведения лапароскопии, случается очень редко. Как показывает статистика, не более 1 % пациентов чувствуют какие-либо неправильные последствия операции.

  • Повреждение органов. Специфические последствия лапароскопии — это прободения (перфорации) или травмы органов при введении тупых зондов. Поражения происходят потому что введение проводится вслепую, однако при правильном выполнении методики операции, такое осложнение невозможно.
  • Тромбы. Появляются только при наличии предрасполагающих факторов, к которым относятся: чрезмерный вес, пожилой возраст, атеросклеротические изменения сосудов, ишемия сердца и другие патологии сердечно-сосудистой системы. Чтобы избежать данного осложнения пользуются эластичными бинтами, которые при наличии одного или нескольких факторов риска, наматывают на ноги. Также практикуют применение кроверазжижающих препаратов.
  • Острые дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства. Возникают, если у человека в анамнезе есть патология этих систем. К такому осложнению приводит наполнение полости газом, и чтобы его избежать хирург старается максимально уменьшить газовое давление.
  • Эмфизема подкожного характера. Появляется в большинстве случаев, после проведения лапароскопии, однако исчезает самостоятельно и не несет опасности для жизни пациента.
  • Кровянистые выделения после лапароскопии могут стать признаком кровотечений из недостаточно коагулированного сосуда. Очень редкое осложнение, которое несложно устранить. Важным моментом является его своевременное выявление, поэтому пациент должен внимательно наблюдать за своим состоянием в первые дни после операции.
  • Ожоги и некроз. При ошибке хирурга или неисправности инструмента можно задеть здоровые ткани, что приведет к образованию ожогов. В дальнейшем они могут заживать или перерастать в некроз, что в итоге закончится перитонитом. Врач должен учитывать возможность такого осложнения и внимательно следить за целостностью окружающих тканей и органов.
  • Инфицирование и последующее нагноение. Осложнение может стать последствием нестерильной операции, когда производится удаление, например, аппендикса. Либо же причиной присоединения инфекции может стать сниженная сопротивляемость организма пациента (иммунодефициты, сахарный диабет и т. д.).

Бывает так, что осложнения появляются не сразу, а уже после выписки, поэтому пациент должен обращать внимание на такие опасные симптомы:

  1. Лихорадка неясного генеза, длящаяся больше суток;
  2. Тошнота и рвота без видимой причины;
  3. Невыносимо болит низ живота после лапароскопии;
  4. Покраснение и отечность швов и кожи вокруг них;
  5. Любые нарушения сознания.

Каждый из этих симптомов требует немедленного вызова скорой медицинской помощи.

Секс после лапароскопии

Половые акты после проведенной операции в большинстве случаев можно возобновить после 1-2 недель реабилитации. Однако многое зависит от вида патологии, которую оперировали. Если хирургическое вмешательство проводилось на любом из органов половой системы женщины, то период полового воздержания может увеличиваться до 1-2 месяцев. Каждый отдельный случай нужно индивидуально обсуждать с хирургом или гинекологом.

Когда можно беременеть после лапароскопии?

Этим вопросом задаются девушки и женщины, которых оперировали по поводу бесплодия. Сама возможность забеременеть будет полностью зависеть от причины бесплодия, своевременности оказания помощи и правильности проведения операции. Очень часто после хирургической терапии проводится лечение медикаментами, в основном, гормональными. Поэтому размышляя, через сколько после лапароскопии можно беременеть, нужно учитывать, что лекарства повлияют на развитие ребенка.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Возможные причины, симптомы и лечение оофорита

В основном, планирование зачатия можно начинать через несколько месяцев после операции, однако лучше всего проконсультироваться с гинекологом. Так же следует помнить, что некоторые препараты длительно выводятся из организма, поэтому беременность нужно планировать на то время, когда организм женщины наиболее здоров и лишен вредного воздействия медикаментов.

Источник: http://brulant.ru/health/posledstviya-laparoskopii/

Основные виды осложнений после лапароскопических операций

Лапароскопия (из др. греч. «лапаро» — чрево, «скопия» — смотрю) относится к современному малотравматичному виду оперативного лечения патологий внутренних органов. Этот вид оперативного лечения является отличной альтернативой традиционным операциям, так как является максимально щадящим для пациента. Однако относиться легкомысленно к какому-либо оперативному вмешательству не стоит: ведь любая медицинская манипуляция может иметь неприятные осложнения. Что же надо знать о лапароскопии, в чем ее слабые и сильные стороны, и какими могут быть осложнения после лапароскопии.

Что представляет собой лапароскопия

Лапароскопия относится к минимально инвазивным хирургическим процедурам. Для проведения лечения хирург может проникать в брюшную полость через маленькие (около 5-10 мм) отверстия с помощью специального инструмента – лапароскопа.

Лапароскоп напоминает жесткую трубочку, снабженную микрокамерой и источником света, а также подключенным к монитору. Цифровые матрицы в современных моделях лапароскопа обеспечивают высокоточное изображение при операции. Благодаря своей грамотной конструкции лапароскоп позволяет обследовать брюшную полость пациента и рассмотреть на мониторе то, что находится внутри нее. Хирург во время лапароскопической операции контролирует увеличенное в десятки раз операционное поле. В результате обнаруживается даже минимальная патология (в т.ч. крошечные спайки в отделе маточных труб).

При сравнении лапароскопии с обычной операцией, этот вид вмешательства имеет очевидные «плюсы», состоящие в:

  • минимальной травматичности, что уменьшает риск возникновения спаечной болезни и ускоряет восстановление после операции;
  • минимальный риск инфицирования послеоперационной раны;
  • возможности детального обследования брюшной полости;
  • отсутствии необходимости грубых швов на месте разрезов;
  • минимальной кровопотере;
  • небольшом сроке госпитализации.

Лапароскопические операции могут использоваться и для диагностики, и для лечения. Лапароскопия намного безопаснее обычных операций и намного легче воспринимается пациентами.

Однако и лапароскопия не обходится без традиционных операционных атрибутов в виде анестезии, разрезов и использования хирургического инструментария, которые иногда могут приводить к различным осложнениям.

При кажущейся простоте, лапароскопические вмешательства имеют некоторые особенности и ограничения. К таким «но» относятся нюансы, связанные с:

  • возможностью проведения лишь при использовании специального профессионального оборудования и полностью оснащенной операционной ;
  • огромной ролью человеческого фактора: лапароскопию имеет право проводить лишь специально обученный хирург-профессионал.

Показания для лапароскопии в гинекологии

Лапароскопические операции чаще производятся на брюшной или тазовой области. С помощью подобной методики выполняют операции по холецистэктомии (удалению камней из желчного пузыря), гастрэктомии (удалению части или всего желудка), герниопластики (грыжесечения), операции на кишечнике.

Особенно часто используют лапароскопию для диагностики или лечения в гинекологии. Этот вид малоинвазивных вмешательств используют почти в 90% случаев гинекологических операций.

Часто лапароскопия позволяют стать счастливыми матерями женщинам, давно распрощавшимися с надеждой на материнство.

Показаниями для лапароскопии чаще всего являются случаи диагностики или лечения:

  • экстренных гинекологических состояний (разрыве кисты, их непроходимости или внематочной беременности и др.);
  • хронических тазовых болях;
  • спаечной болезни;
  • миоматозного маточного поражения;
  • аномалий развития матки;
  • эндометриоза;
  • патологий яичника (в т.ч. кист, апоплексии, склерокистоза или поликистоза);
  • перекрута кисты или самого яичника;
  • перевязки труб;
  • опухолевых новообразований (кист в т.ч.);
  • бесплодии невыясненной этиологии и при неэффективной гормональной терапии;
  • перед ЭКО;
  • проведения биопсии матки или яичников;
  • контроля результатов лечения.

Необходимость использования лапароскопии для диагностики и восстановления женского здоровья полностью оправдана еще и тем, что этот метод максимально соответствует принципу органосохраняющих операций, позволяющих женщине впоследствии стать матерью.

Эндохирургические осложнений в гинекологии

Намного реже, чем при обычных операциях, лапароскопия также иногда может иметь непредвиденные последствия, угрожающие здоровью, а то и жизни пациентки. В разных странах осложнения после подобных вмешательств учитывают и оценивают по-разному. Например, в США к осложнениям приравнивается пребывание пациентки в стационаре после вмешательства дольше одних суток.

Немецкие врачи ведут учет лишь случаев, связанных с ранениями или повреждениями в ходе лапароскопии (кишечника, мочевого пузыря или кишечника). А французские врачи делят осложнения на малые, большие и потенциально летальные. В последнее время беспокойство некоторых западных ученых вызывает факт увеличения урологических осложнений после лапароскопических вмешательств в гинекологии.

Противопоказания к лапароскопии

Как и любая операция, лапароскопия также имеет свои противопоказания. Они делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютными противопоказаниями для лапароскопии в гинекологии являются случаи:

  • состояния комы или шока;
  • тяжелых сердечно-легочных патологий;
  • выраженного истощения организма;
  • не поддающихся коррекции нарушений свертываемости крови;
  • тяжелой степени бронхиальной астмы или гипертонии;
  • острой почечно-печеночной недостаточности;
  • злокачественных опухолей яичников или фаллопиевых труб;
  • невозможности придания больному позы Тренделенбурга (наклона операционного стола головным концом вниз): при травмах мозга, наличии пищеводных отверстий или скользящих диафрагмальных грыж;
  • грыжах (диафрагмы, передней брюшной стенки, белой линии живота).

Относительными (то ситуативными и действующими до тех пор, пока данные проблемы здоровья не будут устранены) противопоказаниями к лапароскопии являются нарушения здоровья в виде:

  • беременности более 16 недель;
  • разлитого перитонита;
  • поливалентной аллергии;
  • сложного спаечного процесса в малом тазу;
  • опухолей яичника более 14 см в диаметре;
  • миомы более 16 недель;
  • выраженных нарушений в анализах крови и мочи;
  • ОРВИ (и не менее месяца после нее ).

Что входит в подготовку к лапароскопии

От правильной подготовки к лапароскопии во многом зависит позитивный результат операции.

Лапароскопия может проводиться планово или экстренно. При экстренных случаях нет времени и возможности проводить полную подготовку к вмешательству. В подобных ситуациях важнее спасти жизнь женщине.

Перед плановой лапароскопией обязательно проводятся исследования:

  • крови (биохимического, общего, на свертываемость, резус-фактор, глюкозу, на опасные заболевания (сифилис, гепатиты, ВИЧ );
  • мочи (общего анализа);
  • мазка из влагалища;
  • флюорографии;
  • ЭКГ;
  • гинекологического УЗИ .

Перед вмешательством также берется заключение терапевта о возможности использования наркоза. Анестезиолог выясняет у пациентки о наличии аллергии и переносимости наркоза. При необходимости перед вмешательством возможно использование легких транквилизаторов.

Обычно перед лапароскопическим вмешательством пациент не должен есть около 6-12 часов.

Суть лапароскопии

После лапароскопии пациентов обычно выписывают в тот же день, когда была операция, или на следующий.

После общего наркоза хирург производит маленькие разрезы (около 2-3 см) около пупка. Затем с помощью иглы Вереша в живот вводится газ двуокиси углерода.

Газ улучшает просмотр органов и освобождает место для лечебных манипуляций.

В брюшную полость через разрез вводится лапароскоп. Изображения внутренних органов видны хирургу через проекцию на мониторе.

Помимо лапароскопа в разрезы могут вводиться и другие хирургические инструменты. Также дополнительно во влагалище может вводиться манипулятор для перемещения матки в необходимом направлении. После окончания лапароскопии газ выпускается из брюшной полости, а затем накладываются швы и повязки.

Особенности послеоперационного периода

После операции пациентки часто чувствуют болезненность в области разрезов, тошноту или рвоту, боль в горле от использования трубки для эндотрахеального наркоза. Однако подобные явления проходят довольно быстро.

Другими ощущениями пациенток после лапароскопии могут быть вздутие или боль в животе, а также боль в плечах в течение 1-7 дней. При этом обычно назначают обезболивающие препараты.

Нередко у женщин в первые дни после лапароскопии имеются кровянистые влагалищные выделения. Вскоре это явление проходит.

Восстановление самочувствия после лапароскопии обычно занимает около 5-7 дней.

Причины осложнений после лапароскопии

Хотя лапароскопия относится к максимально безопасным методам оперативных вмешательств, но любая операция имеет свои факторы риска. Для благополучного завершения лапароскопии должно «срастись» немало важных факторов, ведь мелочей в хирургии просто не существует.

Одним из главных условий успеха лапароскопических операций является высокое мастерство хирурга.

Зарубежные ученые просчитали, что для получения высокой квалификации в области лапароскопической хирургии, специалисту необходима серьезная лапароскопическая практика. Для этого хирург должен производить на протяжение 5-7 лет не менее 4-5 лапароскопий в неделю.

Рассмотрим, каковы причины возможных осложнений при лапароскопии. Чаще всего подобные неприятности могут произойти в случаях:

  1. Нарушения пациентом врачебных рекомендаций до или после операции.
  2. Врачебных нарушений (например, правил санации брюшной полости).
  3. Присоединения воспалительных процессов.
  4. Проблем, связанных с дачей наркоза.

Лапароскопические операции относят к сложным из-за отсутствия возможности контролировать состояние внутренних органов (как это бывает при открытых операциях) и выполнении многих манипуляций «вслепую».

Основным факторами, способствующими появлению осложнений, являются моменты:

  1. Технологической сложности операции. Если в момент вмешательства выходит из строя хоть один прибор из оптической системы, это чревато неверными действиями хирурга. Нередко при поломке оборудования приходится переходить к открытым операциям.
  2. Сужения поля зрения при пользовании лапароскопом, что не позволяет видеть происходящее за пределами аппарата.
  3. Невозможности использования тактильных ощущений, по которым хирург отличает патологически измененные ткани.
  4. Погрешности в зрительном восприятии из-за сложности перехода от обычного трехмерного зрения к двухмерному (через окуляр лапароскопа).

Основные виды осложнений и их причины

По сравнению с обычными, лапароскопические операции имеют более легкие и реже встречаемые осложнения.

Рассмотрим основные осложнения, которые могут случиться после проведения лапароскопии.

Осложнения дыхательной и сердечно-сосудистой систем

Подобные осложнении могут быть связаны с:

  • ограниченными движениями легких из-за искусственно созданного диафрагмального давления и угнетения центральной нервной системы;
  • негативным воздействием углекислоты на миокард и уровень давления;
  • угнетением дыхания из-за ухудшения движения диафрагмы из-за ее перерастяжения в момент операции;
  • снижением венозного кровообращения из-за скопления крови в венах таза и нижних конечностей;
  • ишемией брюшной полости и снижением легочного объема из-за искусственного сдавливания средостения;
  • негативным влиянием вынужденного положения больного.

Подобные нарушения в момент лапароскопии способны приводить к серьезным осложнениям типа пневмонии, риска инфаркта или остановки дыхания..

Возможно также развитие пневмо- или гидроторакса из-за проникновения в легкие газа или жидкости через диафрагмальные дефекты.

Профилактика

Предупредить сердечно-легочные нарушения входит в задачу реаниматологов и анестезиологов. В момент операции и сразу после нее должен поводиться мониторинг давления, газов крови, пульса и кардиограммы сердца. Хотя углекислый газ снижает риск травм органов, но он способен воздействовать на давление. Поэтому «сердечникам» используется самый низкий уровень давления углекислого газа.

Если операция длилась более 1 часа, часто производится рентген грудной клетки для исключения и выявления легочных осложнений.

Тромботические осложнения

Образование тромбов связанно с нарушениями кровосвертываемости (тромбофлебиты, флеботромбозы) в тазу и в нижних конечностях. Особенно опасной патологией является тромбоэмболия легочных артерий.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Отвечаем на вопрос передается ли цистит половым путем?

Склонны к тромботическим осложнениям чаще женщины в пожилом возрасте и пациенты с сердечно-сосудистой патологией (с пороками сердца, гипертонией, атеросклерозом, ожирением, варикозной болезнью, перенесенными инфарктами).

Подобные осложнении связаны с такими предрасполагающими факторами:

  • положением на операционном столе пациента (с приподнятым головным концом);
  • продолжительностью операции;
  • искусственным повышением внутрибрюшного давления из-за накачивания газа в брюшную полость (пневмоперитонеума).

Профилактика

Для предупреждения данных осложнений используются методы:

  1. Введения гепарина (противосвертывающего препарата) по 5000 ЕД через каждые 12 часов после окончания операции (или фраксипарина раз в сутки).
  2. Наложения эластичного бинта на нижние конечности перед и после операции или другого вида пневмокомпрессии ног в момент операции.

Осложнения, связанные с созданием пневмоперитонеума в момент лапароскопии

Пневмоперитонеумом называют введение в брюшную полость газа (искусственное создание коллапса). Это необходимо для проведения лапароскопии, но может нести угрозу для больного. В результате неприятности для здоровья пациента может причинить и сам газ, и механическое повреждение органов при его введении. Последствиями этих нарушений могут быть явления:

  • Попадания газа в подкожную клетчатку, сальник или связку печени больного. (Это легко устранимо и особой угрозы здоровью не представляет).
  • Попадания газа в венозную систему (газовая эмболия). Это опаснейшее состояние, которое требует немедленных врачебных мероприятий. При возникновении газовой эмболии используют методы:
  1. Прекращение введения газа и введение кислорода.
  2. Срочный поворот больного на левый бок с поднятием ножного конца стола.
  3. Аспирационные и реанимационные мероприятия для выведения газа.

Механические повреждения сосудов и органов, ожоги в момент лапароскопии

Повреждения сосудов могут встречаться при данной операции не чаще 2% случаев. Это связано с тем, что периодически хирург вынужден вводить инструменты в полость организма «вслепую».

Ожоги внутренних органов связаны с минимальным обзором операционного поля. Этому же способствуют и дефекты инструментов. Незамеченный ожог может закончиться некрозом тканей или перитонитом.

Травмы сосудов могут быть разной сложности. Например, повреждение сосудов передней брюшной стенки не угрожает жизни пациента, но впоследствии может приводить к гематомам с риском нагноения. А вот травмы крупных сосудов (полой вены, аорты, подвздошных артерий и др.) очень серьезно и требует принятия срочных мер по спасению жизни. Травмироваться сосуды могут при введении хирургических инструментов (скальпель, троакар, игла Вереша и др.)

Профилактика

Ранения магистральных сосудов могут привести к гибели больного. Поэтому существует ряд мер, снижающих риск таких осложнений и заключающихся в:

  1. осмотре брюшной полости перед лапароскопией;
  2. использовани открытой лапароскопии (без введения газа) при всех сложных случаях;
  3. соблюдении правил безопасности при электрокоагуляции сосудов, проверке электроизоляции инструментов;
  4. переходу к открытой операции и привлечению специалистов для устранения проблемы (реаниматолог, сосудистый хирург и др.);
  5. использованию специальных защитных колпачков для стилетов, тупого сердечника для иглы Вереша, проведения специальных проб перед введением инструментов.

Другие осложнения после лапароскопии

Кроме вышеуказанных типичных осложнений, изредка при данной процедуре случаются и осложнения, процент которых невысок:

  • Нагноение вокруг троакарной ранки. Может иметь место из-за нарушения асептики в момент операции, низкого иммунитета и поведения самого больного. Иногда сами пациенты нарушают предписания врача в первые сутки после операции.

Для предупреждения подобных осложнений важно соблюдение постельного режима и аккуратного обращения катетера в ране, не допуская его выпадения. При выпадении катетера высок риск инфицирования вокруг троакарной раны. Соблюдение режима важно для дальнейшего нормального заживления раны.

  • Метастазирование в области троакарных отверстий. Это осложнение возможно при удалении органа, пораженного раковыми клетками. Поэтому перед лапароскопией проводятся анализы на исключение онкологии. Также при всех манипуляциях в момент лапароскопии используются герметические пластиковые контейнеры для помещения туда удаленного органа или его части. Минусом таких контейнером является их дороговизна.
  • Грыжи. Грыжи относятся к редким отдаленным последствиям лапароскопии. Для профилактики этого хирург обязательно ушивает все послеоперационные отверстия более 1 см в диаметре. Дополнительно врач использует обязательный метод пальпации для выявления невидимых ранок.

Как и ни какое другое, лапароскопию нельзя назвать вмешательством, гарантированным ото всех осложнений. Однако альтернативой к данному щадящему вмешательству является классическая операция, осложнения у которой выше в разы. Если же лапароскопия производится высококвалифицированным хирургом и анестезиологом, по всем правилам, с соблюдением четкого плана операции, то осложнения при данной манипуляции сводится к нулю. Бояться лапароскопии не стоит, так как при любых непредвиденных обстоятельствах в момент ее проведении, хирург может легко исправить ситуацию, перейдя к традиционному оперативному вмешательству.

Источник: http://borninvitro.ru/laparoskopiya/oslozhneniya-posle-laparoskopii/

Возможные осложнения и спайки после проведения лапароскопии

Несмотря на то, что лапароскопия является достаточно консервативным методом оперативного вмешательства, тем не менее, это хирургическая операция, и она вполне может привести к развитию осложнений лапароскопии. Они могут быть связаны как с ошибками врачей (особенно хирурга и анестезиолога), так и тяжелым общим состоянием пациента на момент операции, воздействием наркоза и реакцией организма на его применение. Таких причин очень много, и перечислять их все просто бессмысленно.

Подкожная эмфизема

Раздувание подкожной жировой клетчатки (подкожная эмфизема) развивается вследствие введения в брюшную полость углекислого газа. Может распространяться не только на ткани брюшины, но и на лицо, шею и конечности. В большинстве случаев данное осложнение проходит само по себе в течение нескольких часов, максимум – нескольких дней.

Повреждение внутренних органов

Риск повреждения внутренних органов существует из-за того, что введение в брюшную полость хирургических инструментов (иглы Вереша и первого троакара) производится вслепую.

Для профилактики данного осложнения разработаны специальные меры предосторожности – техники введения инструментов, безопасные конструкции иглы Вереша и троакаров, тесты перед введением инструментов. С целью безопасности иглы Вереша она оснащена тупым подпружиненным сердечником, а на троакарах с той же целью предусмотрено оснащение их острых стилетов специальными защитными колпачками.

Но все же риск повреждения органов брюшной полости сохраняется, особенно это касается кишечника, печени, желудка и кровеносных сосудов. Если данные осложнения лапароскопии будут вовремя обнаружены, то хирург быстро устранит его путем зашивания поврежденного органа и остановки кровотечения.

Тромбообразование

Вероятности образования тромбов во время (и после) лапароскопии особенно подвержены женщины преклонного возраста (старше 50-ти лет). Чтобы предупредить данное осложнение, пациентке эластичным бинтом забинтовывают ноги на время проведения операции и назначаются специальные препараты, которые разжижают кровь (следственно, снижают риск формирования тромбов) – гемодиллюторы (гепарин, клексан, фраксипарин).

Кроме возраста женщины, факторами риска для тромбообразования являются проблемы с сердечно-сосудистой системой (ишемическая болезнь, гипертония, перенесенные ранее инфаркты, аритмия, порок сердца), ожирение, атеросклероз, варикозное расширение вен на нижних конечностях и другие.

Расстройства сердечной и дыхательной деятельности

Данные расстройства в деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем вызывается той же причиной, что и подкожная эмфизема, то есть наличием в брюшной полости углекислого газа, оказывающего воздействие на давление женщины. Для предупреждения данного осложнения, особенно при подтвержденном наличии у пациентки заболеваний указанных систем, проведение операции осуществляется с минимальным уровнем давления углекислого газа.

Ожоги внутренних органов

Во время лапароскопии могут возникать ожоги внутренних органов, что чаще всего вызвано малым полем обзора для хирурга и дефектом хирургических инструментов. Если хирург вовремя не заметит такой ожог, то на его месте может развиться перитонит (воспаление брюшины) и некроз (омертвение ткани).

Еще одной частой причиной ожогов является проведение коагуляции (прижигания краев раны с целью остановки кровотечения) на месте введения троакаров. Чаще всего такие ожоги возникают из-за повреждения изоляции инструмента, предназначенного для коагуляции, а также из-за нарушения врачом техники безопасности во время работы с данным инструментом.

Кровотечение из троакарной раны

Сильные кровотечения из места введения троакаров встречаются достаточно редко, поскольку во время операции производится ушивание троакарной раны через все поврежденные слои. Но если такое кровотечение все же возникло, то самой частой его причиной является недостаточность гемостаза, то есть нарушениями в свертываемости крови.

Нагноение в области троакарной раны

Данное осложнение лапароскопии может быть вызвано несколькими причинами – снижением иммунитета оперируемого человека и другими причинами общего характера, а также хирургическими манипуляциями, особенно в момент извлечения через троакарную рану поврежденного (инфицированного) органа.

Чтобы избежать данной неприятности, достаточно использовать специальные герметичные пластиковые контейнеры, предназначенные для помещения в них удаленного органа.

Но цена таких контейнеров достаточно высока – от 100 долларов и выше, поэтому не каждый пациент может себе это позволить.

Метастазы в области троакарной раны

Образование метастазов в области раны от введения троакара связано с тем, что через троакарную рану был извлечен орган, пораженный злокачественным новообразованием. Необходимо обратить внимание на следующие особенности:

  1. патологические (часто – раковые) клетки этого новообразования остаются в коже на месте разреза, что впоследствии приводит к поражению кожи и подкожных слоев;
  2. для предотвращения данного осложнения необходимо использовать такие же контейнеры, как и для профилактики нагноения троакарной раны;
  3. в таких случаях (если есть подозрения на онкологию), несмотря на их дороговизну, такие контейнеры используются во всех лапароскопических операциях.

Безусловно, осложнений достаточно много, но есть и более чем весомые преимущества. Это и отсутствие ужасных послеоперационных шрамов, и короткий реабилитационный период, не требующий специального режима после лапароскопии и применения анальгетиков, и низкая степень риска по развитию спаечных процессов и грыж на месте наложения швов. Кроме того, возникновение практически всех осложнений лапароскопии чаще всего вызвано либо нарушением техники ведения операции, либо отсутствием необходимого опыта у врача-хирурга, проводящего операцию. Поэтому, при условии обращения к квалифицированному и опытному специалисту, риск развития осложнений составляет не более 1%!

Остальные особенности

Дело в том, что при лапароскопической операции в брюшную полость подаётся газ, чтобы удобно было манипулировать там инструментами. Этот газ оказывает давление на диафрагму, которая поджимает кверху органы, расположенные выше, отсюда возникают неприятные ощущения. В случае необходимости помогут обычные анальгетики.

Особого ухода за швами не требуется, ведь они очень маленькие, и вероятность, что они разойдутся, полностью отсутствует. Если швы сухие и чистые, то ничего делать не нужно. В тех случаях, когда повязка промокает, нужно дополнительно показаться хирургу. Обычно хирург должен осмотреть швы на вторые сутки. Особое внимание уделяется очагам эндометриоза в организме. В случае эндометриоидной кисты яичника после лапароскопии обязательно должно продолжаться гормональное лечение.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Возможные причины по которым яйцеклетка не может прикрепиться к стенке матки

0 из 9 заданий окончено

  1. 1
  2. 2
  3. 3
  4. 4
  5. 5
  6. 6
  7. 7
  8. 8
  9. 9

ПРОЙДИТЕ БЕСПЛАТНЫЙ ТЕСТ! Благодаря развернутым ответам на все вопросы в конце теста, вы сможете в РАЗЫ СОКРАТИТЬ вероятность заболевания!

Вы уже проходили тест ранее. Вы не можете запустить его снова.

Вы должны войти или зарегистрироваться для того, чтобы начать тест.

Вы должны закончить следующие тесты, чтобы начать этот:

  1. Нет рубрики 0%

1.Можно ли предотвратить рак?

Возникновение такого заболевания, как рак, зависит от многих факторов. Обеспечить себе полную безопасность не может ни один человек. Но существенно снизить шансы появления злокачественной опухоли может каждый.

2.Как влияет курение на развитие рака?

Абсолютно, категорически запретите себе курить. Эта истина уже всем надоела. Но отказ от курения снижает риск развития всех видов рака. С курением связывают 30% смертей от онкологических заболеваний. В России опухоли лёгких убивают больше людей, чем опухоли всех других органов.

Исключение табака из своей жизни — лучшая профилактика. Даже если курить не пачку в день, а только половину, риск рака лёгких уже снижается на 27%, как выяснила Американская медицинская ассоциация.

3.Влияет ли лишний вес на развитие рака?

Почаще смотрите на весы! Лишние килограммы скажутся не только на талии. Американский институт исследований рака обнаружил, что ожирение провоцирует развитие опухолей пищевода, почек и желчного пузыря. Дело в том, что жировая ткань служит не только для сохранения запасов энергии, у неё есть ещё и секреторная функция: жир вырабатывает белки, которые влияют на развитие хронического воспалительного процесса в организме. А онкологические заболевания как раз появляются на фоне воспалений. В России 26% всех случаев онкологических заболеваний ВОЗ связывает с ожирением.

4.Способствуют ли занятия спортом снижению риска рака?

Уделите тренировкам хотя бы полчаса в неделю. Спорт стоит на одной ступени с правильным питанием, когда речь идёт о профилактике онкологии. В США треть всех смертельных случаев связывают с тем, что больные не соблюдали никакой диеты и не уделяли внимания физкультуре. Американское онкологическое общество рекомендует тренироваться 150 минут в неделю в умеренном темпе или в два раза меньше, но активнее. Однако исследование, опубликованное в журнале Nutrition and Cancer в 2010 году, доказывает, что даже 30 минут хватит, чтобы сократить риск рака молочной железы (которому подвержена каждая восьмая женщина в мире) на 35%.

5.Как влияет алкоголь на клетки рака?

Поменьше алкоголя! Алкоголь обвиняют в возникновении опухолей полости рта, гортани, печени, прямой кишки и молочных желёз. Этиловый спирт распадается в организме до уксусного альдегида, который затем под действием ферментов переходит в уксусную кислоту. Ацетальдегид же является сильнейшим канцерогеном. Особенно же вреден алкоголь женщинам, так как он стимулирует выработку эстрогенов — гормонов, влияющих на рост тканей молочной железы. Избыток эстрогенов ведёт к образованию опухолей груди, а значит, каждый лишний глоток спиртного увеличивает риск заболеть.

6.Какая капуста помогает бороться с раком?

Полюбите капусту брокколи. Овощи не только входят в здоровую диету, они ещё и помогают бороться с раком. В том числе поэтому рекомендации по здоровому питанию содержат правило: половину дневного рациона должны составлять овощи и фрукты. Особенно полезны овощи, относящиеся к крестоцветным, в которых содержатся глюкозинолаты — вещества, которые при переработке обретают противораковые свойства. К этим овощам относится капуста: обычная белокочанная, брюссельская и брокколи.

7.На заболевание раком какого органа влияет красное мясо?

Чем больше едите овощей, тем меньше кладите в тарелку красного мяса. Исследования подтвердили, что у людей, съедающих больше 500 г красного мяса в неделю, выше риск заболеть раком прямой кишки.

8.Какие средства из предложенных защищают от рака кожи?

Запаситесь солнцезащитными средствами! Женщины в возрасте 18–36 лет особенно подвержены меланоме, самой опасной из форм рака кожи. В России только за 10 лет заболеваемость меланомой выросла на 26%, мировая статистика показывает ещё больший прирост. В этом обвиняют и оборудование для искусственного загара, и солнечные лучи. Опасность можно свести к минимуму с помощью простого тюбика солнцезащитного средства. Исследование издания Journal of Clinical Oncology 2010 года подтвердило, что люди, регулярно наносящие специальный крем, болеют меланомой в два раза меньше, чем те, кто пренебрегает такой косметикой.

Крем нужно выбирать с фактором защиты SPF 15, наносить его даже зимой и даже в пасмурную погоду (процедура должна превратиться в такую же привычку, как чистка зубов), а также не подставляться под солнечные лучи с 10 до 16 часов.

9.Как вы думаете, влияют ли стрессы на развитие рака?

Сам по себе стресс рака не вызывает, но он ослабляет весь организм и создаёт условия для развития этой болезни. Исследования показали, что постоянное беспокойство изменяет активность иммунных клеток, отвечающих за включение механизма «бей и беги». В результате в крови постоянно циркулирует большое количество кортизола, моноцитов и нейтрофилов, которые отвечают за воспалительные процессы. А как уже упоминалось, хронические воспалительные процессы могут привести к образованию раковых клеток.

СПАСИБО ЗА УДЕЛЕННОЕ ВРЕМЯ! ЕСЛИ ИНФОРМАЦИЯ БЫЛА НУЖНОЙ, ВЫ МОЖЕТЕ ОСТАВИТЬ ОТЗЫВ В КОММЕНТАРИЯХ В КОНЦЕ СТАТЬИ! БУДЕМ ВАМ БЛАГОДАРНЫ!

  1. 1
  2. 2
  3. 3
  4. 4
  5. 5
  6. 6
  7. 7
  8. 8
  9. 9
  1. С ответом
  2. С отметкой о просмотре

Можно ли предотвратить рак?

  • да
  • нет
  • можно лишь сократить степень риска

Как влияет курение на развитие рака?

  • способствует
  • не способствует
  • кури не кури, ничего не будет
  • затрудняюсь ответить

Влияет ли лишний вес на развитие рака?

  • никак не влияет
  • да, влияет
  • лишний вес вообще никаким образом не относится к раку

Способствуют ли занятия физкультурой снижению риска рака?

  • да, спорт убивает клетки рака
  • нет
  • затрудняюсь ответить

Как влияет алкоголь на клетки рака?

  • способствует развитию
  • никак, алкоголь лишь убивает печень
  • он полезен и способствует уничтожению клеток рака

Какая капуста помогает бороться с раком?

  • брокколи
  • заячья или кислица обыкновенная
  • белокочанная

На заболевание раком какого органа влияет красное мясо?

  • прямая кишка
  • желудок
  • желчный пузырь

Какие средства из предложенных защищают от рака кожи?

  • обычный детский крем для увлажнения
  • солнцезащитное средство
  • мёд

Как вы думаете, влияют ли стрессы на развитие рака?

  • да
  • нет, они лишь убивают нервную систему
  • затрудняюсь ответить

Поделитесь с друзьями:

  1. Схема внутренних органов человека брюшной полости
  2. Что делает хирург
  3. Особенности диеты после операции по удалению желчного пузыря методом лапароскопии
  1. Сужение или стеноз пищевода. Симптомы непроходимости
  2. Причины и симптомы разрыва пищевода — синдром Бурхаве
  3. Виды и степени рефлюкс эзофагитов — что это такое?
  • //www.youtube.com/embed/AQwLkTeZ9TI
  • //www.youtube.com/embed/MjKWK0ZtD_8
  • //www.youtube.com/embed/wR9nzlc-LMc
  • //www.youtube.com/embed/KoNA2FDGFK8
  • //www.youtube.com/embed/Ln-Kc696ty8
  • //www.youtube.com/embed/KQ0pOYG_0pg
  • //www.youtube.com/embed/0pWktbYnMPY
  • //www.youtube.com/embed/CuquJl03_-U
  • //www.youtube.com/embed/o5B0R411pG4
  • //www.youtube.com/embed/5ZjU07km8Qw
  • //www.youtube.com/embed/9gfFq-vRfbk
  • //www.youtube.com/embed/AaT1eEgkRQk
  • //www.youtube.com/embed/DBhoEhrPucM
  • //www.youtube.com/embed/RBnXefaMOUg
  • //www.youtube.com/embed/6iwA4UYFI2s
  • //www.youtube.com/embed/gVYCTxlou9Q
  • //www.youtube.com/embed/cZkrIHqvGtA
  • //www.youtube.com/embed/0TfmmVGiynM
  • //www.youtube.com/embed/uY5R2x-9xkU
  • //www.youtube.com/embed/Vu_lTARpwq8
  • //www.youtube.com/embed/mNmn_IZzU0Q
  • //www.youtube.com/embed/JUPGlHVoIG8
  • //www.youtube.com/embed/kVtO2UFJRWI
  • //www.youtube.com/embed/5HPPQdMxBmc
  • //www.youtube.com/embed/PsxxmaKIfg0
  • //www.youtube.com/embed/anwik1PcPl4
  • //www.youtube.com/embed/RMObKySwhwM
  • //www.youtube.com/embed/DMORrSnIwjw
  • //www.youtube.com/embed/axhXzTMDX_c
  • //www.youtube.com/embed/em8OYIHKaKw
  • //www.youtube.com/embed/U98jCipR5t0
  • //www.youtube.com/embed/k6s3GWu3mlo
  • //www.youtube.com/embed/-AnH-eOdaOw
  • //www.youtube.com/embed/PKnGpWUI_-o
  • //www.youtube.com/embed/3B2apZJg6SQ
  • //www.youtube.com/embed/NBNygij3Xr0
  • //www.youtube.com/embed/fbaFESnk7pM
  • //www.youtube.com/embed/4stU88MtQ9c
  • //www.youtube.com/embed/ZCniPWRkxF4
  • //www.youtube.com/embed/YGiWslrHQ7s
  • //www.youtube.com/embed/BzKv6RI3GTo
  • //www.youtube.com/embed/hNiqCsZPDQc
  • //www.youtube.com/embed/gtVzJV3Sqcc
  • //www.youtube.com/embed/QEeLd32G88w
  • //www.youtube.com/embed/6FL4Tjc2P-s
  • //www.youtube.com/embed/o3ryqWFAWvA
  • //www.youtube.com/embed/4xw4JtF9hnI
  • //www.youtube.com/embed/jh_gwQWQ12Y
  • //www.youtube.com/embed/pU3lBHA1TFA
  • //www.youtube.com/embed/zfg6k0VLm4A
  • //www.youtube.com/embed/FY_sxafbhgQ
  • //www.youtube.com/embed/dndqdKNTA6c
  • //www.youtube.com/embed/IUjwiMc_V90
  • //www.youtube.com/embed/zriUjcDLmM8
  • //www.youtube.com/embed/kBNo6GhvPiI
  • //www.youtube.com/embed/ct6hg-EhWDc
  • //www.youtube.com/embed/aEjt6mKDYUc
  • //www.youtube.com/embed/B2tSqJBuKeM
  • //www.youtube.com/embed/pHD4PAECSc8
  • //www.youtube.com/embed/9fx21qOM3WU
  • //www.youtube.com/embed/phw6WWzh-Dg
  • //www.youtube.com/embed/LIf1Aus14ZM
  • //www.youtube.com/embed/vqG59GtyE6s
  • //www.youtube.com/embed/qeb2S8JOKkc
  • //www.youtube.com/embed/fDPHQySmEcs
  • //www.youtube.com/embed/yrdYMOnHvN8
  • //www.youtube.com/embed/C9JmXx1zbyg
  • //www.youtube.com/embed/OrCaXPDjLi0
  • //www.youtube.com/embed/37Z6OfQF_ys
  • //www.youtube.com/embed/jNRBggvTthc
  • //www.youtube.com/embed/s9607EGebkQ
  • //www.youtube.com/embed/IOvDGiMB_t0
  • //www.youtube.com/embed/SpR9htQl7ng
  • //www.youtube.com/embed/_pjfBqNfGCI
  • //www.youtube.com/embed/d2KSSjYPuU4
  • //www.youtube.com/embed/Zkk_RxlCeSM
  • //www.youtube.com/embed/Q08I9k1re20
  • //www.youtube.com/embed/igLWXoRmAEA
  • //www.youtube.com/embed/L5UZ9WPfYfw
  • //www.youtube.com/embed/GS3mPoY56vQ
  • //www.youtube.com/embed/iA3PKAfxK3A
  • //www.youtube.com/embed/Y_7zdgtjD7U
  • //www.youtube.com/embed/uczlJdR9U6U
  • //www.youtube.com/embed/yoDVH0v_SJ8
  • //www.youtube.com/embed/Y6AEZiaKIWI
  • //www.youtube.com/embed/dA1HTxEmitw
  • //www.youtube.com/embed/bZe8GNtPp5U
  • //www.youtube.com/embed/5O1y61Nyo94
  • //www.youtube.com/embed/o4ahZuhPA3c
  • //www.youtube.com/embed/T-YX0rdp5vc
  • //www.youtube.com/embed/Il00ZwKLjWM
  • //www.youtube.com/embed/fN3SXt3tSHg
  • //www.youtube.com/embed/jwfMJgoqAmQ
  • //www.youtube.com/embed/AEvIhf0Txvw
  • //www.youtube.com/embed/ZBIqU6ippRo
  • //www.youtube.com/embed/RaUSmWAyrr8
  • //www.youtube.com/embed/9EtdXV-pXjc
  • //www.youtube.com/embed/jd9ERedzmSQ
  • //www.youtube.com/embed/lU5b4zvnT8g
  • //www.youtube.com/embed/DRptDKk3pJM
  • //www.youtube.com/embed/VhhRV3wOWA0
  • //www.youtube.com/embed/eaqUGYz9D6g
  • //www.youtube.com/embed/U0k9s9OBD1M
  • //www.youtube.com/embed/wlsurJ1NkmY
  • //www.youtube.com/embed/Hi26zwSCQGU
  • //www.youtube.com/embed/5_PoqpHyF78
  • //www.youtube.com/embed/VQua_8pjJPA
  • //www.youtube.com/embed/cZkrIHqvGtA
  • //www.youtube.com/embed/pAd3O4Rv1bs
  • //www.youtube.com/embed/kvXvh8yXRUI
  • //www.youtube.com/embed/ra5SN2VxoDs
  • //www.youtube.com/embed/ZhGnNsitWN8
  • //www.youtube.com/embed/KzGZIyeFdLc
  • //www.youtube.com/embed/kMpWbnlDzSg
  • //www.youtube.com/embed/Y6AEZiaKIWI
  • //www.youtube.com/embed/o3zaRV6BSto
  • //www.youtube.com/embed/QktBQ1h96SM
  • //www.youtube.com/embed/7JK8sXjHFo4
  • //www.youtube.com/embed/xFkPTUChcB4
  • //www.youtube.com/embed/IBybaHlbJWg
  • //www.youtube.com/embed/axZRckyrcYQ
  • //www.youtube.com/embed/B3rrzpbJCQw
  • //www.youtube.com/embed/xXn4gogzpWc
  • //www.youtube.com/embed/MxA_6f3qg-U
  • //www.youtube.com/embed/Od69zMuxKrE
  • //www.youtube.com/embed/VXlVrWnLbVM
  • //www.youtube.com/embed/kmq6d1fkl3s
  • //www.youtube.com/embed/XVov9Z4HTxk
  • //www.youtube.com/embed/F7VFbsOTX9M
  • //www.youtube.com/embed/_xLucPXFZpI
  • //www.youtube.com/embed/iP76QfdE3xo
  • //www.youtube.com/embed/i7-9e8P8Hmk
  • //www.youtube.com/embed/HmGYJxdRjJQ
  • //www.youtube.com/embed/Ap2Ri2nqbt0
  • //www.youtube.com/embed/crrM2pJeHOI
  • //www.youtube.com/embed/WJqsLCDXcOM
  • //www.youtube.com/embed/KzGZIyeFdLc
  • //www.youtube.com/embed/5lbjXka1ijI
  • //www.youtube.com/embed/6iwA4UYFI2s
  • //www.youtube.com/embed/8F6h5XXfrHY
  • //www.youtube.com/embed/v1hPoxi3s54
  • //www.youtube.com/embed/-47qizLC82o
  • //www.youtube.com/embed/hN5mirT0tEg
  • //www.youtube.com/embed/D19YHwrnxEg
  • //www.youtube.com/embed/l2JYAWzx8DI
  • //www.youtube.com/embed/GYPR9tXA-oc
  • //www.youtube.com/embed/1JBGn5AtLPw
  • //www.youtube.com/embed/BS0NKRr3ro8
  • //www.youtube.com/embed/P7rwyZJg_Qg
  • //www.youtube.com/embed/yp1qfkoQseU
  • //www.youtube.com/embed/T-YX0rdp5vc
  • //www.youtube.com/embed/yXru3AMQS7M
  • //www.youtube.com/embed/9FbuVW2hc6c
  • //www.youtube.com/embed/PX9PdsPqy2Y
  • //www.youtube.com/embed/LRKQBFr3mrM
  • //www.youtube.com/embed/Yx2IAwk8-ZU
  • //www.youtube.com/embed/sjVLKPYF7vE
  • //www.youtube.com/embed/48UCJea6mw0
  • //www.youtube.com/embed/1T_LF0ohY8U
  • //www.youtube.com/embed/5O1y61Nyo94
  • //www.youtube.com/embed/djYgtvdeKmE
  • //www.youtube.com/embed/kg1mINGa008
  • //www.youtube.com/embed/oSVFaeVGNd4
  • //www.youtube.com/embed/w9XAAuKikMQ
  • //www.youtube.com/embed/yfapGamT83k
  • //www.youtube.com/embed/UjFw-qjq968
  • //www.youtube.com/embed/QwK_4jmsEIw
  • //www.youtube.com/embed/JXPuL_Bhnjo
  • //www.youtube.com/embed/bPzgYsG-9I0
  • //www.youtube.com/embed/ZrCX2tA4T4c
  • //www.youtube.com/embed/R15mv5szCs0
  • //www.youtube.com/embed/Wm0unWEPt8g
  • //www.youtube.com/embed/_k4hWBzC31M
  • //www.youtube.com/embed/63WUXr65q64
  • //www.youtube.com/embed/hVlQW88fRZk
  • //www.youtube.com/embed/NDWqIPBZ3_A
  • //www.youtube.com/embed/Omr248eidEg
  • //www.youtube.com/embed/jYPDGDm3CCY
  • //www.youtube.com/embed/Z62NL-2zRzc
  • //www.youtube.com/embed/jWKMVxmoKmI
  • //www.youtube.com/embed/iCZ1ZJ6VtH0
  • //www.youtube.com/embed/zrA8DfJBHps
  • //www.youtube.com/embed/ggWVj4xTNAs
  • //www.youtube.com/embed/r_GXMCIaR3E
  • //www.youtube.com/embed/OrCaXPDjLi0
  • //www.youtube.com/embed/-6lY3PlEj7c
  • //www.youtube.com/embed/PYZ16tT5rZo
  • //www.youtube.com/embed/IBybaHlbJWg
  • //www.youtube.com/embed/4stU88MtQ9c
  • //www.youtube.com/embed/SMLT-acGGSo
  • //www.youtube.com/embed/OHI7ugQptOw
  • //www.youtube.com/embed/kBNo6GhvPiI
  • //www.youtube.com/embed/DNSQBZApmHI
  • //www.youtube.com/embed/AYdx1HZcOtY
  • //www.youtube.com/embed/dttznXhXThw
  • //www.youtube.com/embed/9n75xQEQFRc
  • //www.youtube.com/embed/dWliB4-KOsw
  • //www.youtube.com/embed/3jalh01605g
  • //www.youtube.com/embed/T1_TFyUUEi0
  • //www.youtube.com/embed/JF4RsrRaUtk
  • //www.youtube.com/embed/cU98GSt-7Ug
  • //www.youtube.com/embed/sVvf9zlMTAU
  • //www.youtube.com/embed/kNcyVDFcNKs
  • //www.youtube.com/embed/BBAIPMxu0nY
  • //www.youtube.com/embed/zriUjcDLmM8
  • //www.youtube.com/embed/UO4i7T4cXDE
  • //www.youtube.com/embed/Z62NL-2zRzc
  • //www.youtube.com/embed/OakBd_hNAMM
  • //www.youtube.com/embed/C7JhzhWWSs4
  • //www.youtube.com/embed/2lB3lW0pw6g
  • //www.youtube.com/embed/52Qd0-PKYjg
  • //www.youtube.com/embed/wcRC-2Qxgcs
  • //www.youtube.com/embed/1xPFxyW_Ldc
  • //www.youtube.com/embed/m6MAiqy5IZ8
  • //www.youtube.com/embed/l_XfdtZIuIY
  • //www.youtube.com/embed/R_5gij-VEi8
  • //www.youtube.com/embed/o2u3y0hNzn4
  • //www.youtube.com/embed/AQXrBLNm3d8
  • //www.youtube.com/embed/feAIlicMC5w
  • //www.youtube.com/embed/vhl3KmoVaLU
  • //www.youtube.com/embed/c55qvAWEGww
  • //www.youtube.com/embed/1a1-JGy1kD8
  • //www.youtube.com/embed/dIFhg4i9QDg
  • //www.youtube.com/embed/pW6XiQ6TPe8
  • //www.youtube.com/embed/GyJE1mTOuUY
  • //www.youtube.com/embed/MXCmIgGju54
  • //www.youtube.com/embed/-QNBHeLu_P8
  • //www.youtube.com/embed/uukAOkmkWw8
  • //www.youtube.com/embed/QiLSpa2Myyg
  • //www.youtube.com/embed/UrHt9LMIVkg
  • //www.youtube.com/embed/9K_VXR60khU
  • //www.youtube.com/embed/1FRayDuz98g
  • //www.youtube.com/embed/MetR5wsHWuo
  • //www.youtube.com/embed/wlsurJ1NkmY
  • //www.youtube.com/embed/Gu_0wKdWT9o
  • //www.youtube.com/embed/MYBLyhN7A2s
  • //www.youtube.com/embed/PHaph7No4Zc
  • //www.youtube.com/embed/kg1mINGa008
  • //www.youtube.com/embed/gRpS_oP2ZVU
  • //www.youtube.com/embed/b7jVkKF4URI
  • //www.youtube.com/embed/p-ZIXT-Aqhc
  • //www.youtube.com/embed/ljAqSGgiBuI
  • //www.youtube.com/embed/XBRh9LMi-LE
  • //www.youtube.com/embed/u_OUdjohOTI
  • //www.youtube.com/embed/bmE7L3KS9N8
  • //www.youtube.com/embed/Jz14S3NMEnM
  • //www.youtube.com/embed/Ln-Kc696ty8
  • //www.youtube.com/embed/RHNiYk8_D10
  • //www.youtube.com/embed/W5x7nv1ek4Q
  • //www.youtube.com/embed/MYBLyhN7A2s
  • //www.youtube.com/embed/4xw4JtF9hnI
  • //www.youtube.com/embed/280t1FGqkNc
  • //www.youtube.com/embed/zriUjcDLmM8
  • //www.youtube.com/embed/xc9bhfh_zko
  • //www.youtube.com/embed/Jyv0vwYZ68I
  • //www.youtube.com/embed/MV8QwZUiYvw
  • //www.youtube.com/embed/y-2YAQkdoiI
  • //www.youtube.com/embed/B4n5oORfCvs
  • //www.youtube.com/embed/igLWXoRmAEA
  • //www.youtube.com/embed/RFnlu5BFkjE
  • //www.youtube.com/embed/NtgoIXzcy1I
  • //www.youtube.com/embed/kJ8TGKp-wb0
  • //www.youtube.com/embed/jY7bgsHvmbk
  • //www.youtube.com/embed/JG1Lr-KG5m8
  • //www.youtube.com/embed/zriUjcDLmM8
  • //www.youtube.com/embed/3nfGbGWhK0k
  • //www.youtube.com/embed/cZkrIHqvGtA
  • //www.youtube.com/embed/kDRY7Ovxhys
  • //www.youtube.com/embed/kr5qbRtGdVo
  • //www.youtube.com/embed/EzK8tVX9Eq4
  • //www.youtube.com/embed/bL-2nRrHEKE
  • //www.youtube.com/embed/_pzpeVBWK1E
  • //www.youtube.com/embed/hxvgmPCUV9M
  • //www.youtube.com/embed/WDB5iTu5i5s
  • //www.youtube.com/embed/9FbuVW2hc6c
  • //www.youtube.com/embed/m1VzYMdu—k
  • //www.youtube.com/embed/bGhecusjFv4
  • //www.youtube.com/embed/W5x7nv1ek4Q
  • //www.youtube.com/embed/mg2uBWhygX0
  • //www.youtube.com/embed/wsIR6803nMc
  • //www.youtube.com/embed/a-B6mPssyhw
  • //www.youtube.com/embed/qYBDtwwHAHY
  • //www.youtube.com/embed/vgYIzng6YNM
  • //www.youtube.com/embed/Y6AEZiaKIWI
  • //www.youtube.com/embed/6iwA4UYFI2s
  • //www.youtube.com/embed/F8fiDaNXIBY
  • //www.youtube.com/embed/U0ffkXbGuG4
  • //www.youtube.com/embed/M5icX2llIJc
  • //www.youtube.com/embed/yF__IV0rPi4
  • //www.youtube.com/embed/rrt3ejrxjhs
  • //www.youtube.com/embed/dIFhg4i9QDg
  • //www.youtube.com/embed/hBEaXOn729c
  • //www.youtube.com/embed/bqGenwq1HxU
  • //www.youtube.com/embed/xUT87CCPeq0
  • //www.youtube.com/embed/gcQZWMcBJSs
  • //www.youtube.com/embed/eeP-S28cLMc
  • //www.youtube.com/embed/Zz5y1KZIwaw
  • //www.youtube.com/embed/T-YX0rdp5vc
  • //www.youtube.com/embed/SpR9htQl7ng
  • //www.youtube.com/embed/lRUUEQ6aFcs
  • //www.youtube.com/embed/2dG9fACfEzg
  • //www.youtube.com/embed/0nCDssrX8us
  • //www.youtube.com/embed/WlQndBnCNKs
  • //www.youtube.com/embed/Z-_a2fIff5g
  • //www.youtube.com/embed/9x3GMfTZDTA
  • //www.youtube.com/embed/WsqASK-1ylw
  • //www.youtube.com/embed/MWB2vB7ONlA
  • //www.youtube.com/embed/lQBKmVuUAMI
  • //www.youtube.com/embed/zNjlVf8dVRQ
  • //www.youtube.com/embed/7JQ8LhAqKg8
  • //www.youtube.com/embed/f2KLkhzFez8
  • //www.youtube.com/embed/ZBIqU6ippRo
  • //www.youtube.com/embed/zriUjcDLmM8
  • //www.youtube.com/embed/bWazgq6pbuc
  • //www.youtube.com/embed/370TKGY9rl4
  • //www.youtube.com/embed/6dqXOqmjbhw
  • //www.youtube.com/embed/pWccagvMtrA
  • //www.youtube.com/embed/Y6AEZiaKIWI
  • //www.youtube.com/embed/RbSefB-RnEQ
  • //www.youtube.com/embed/l_XfdtZIuIY
  • //www.youtube.com/embed/P8ZDMezif4U
  • //www.youtube.com/embed/62q7dq71Qno
  • //www.youtube.com/embed/XyvSbgZv3ac
  • //www.youtube.com/embed/0qO-nnZScFE
  • //www.youtube.com/embed/3D9hQX2f27Y
  • //www.youtube.com/embed/EzK8tVX9Eq4
  • //www.youtube.com/embed/iKcMWGkWJqM
  • //www.youtube.com/embed/cGCYrkUj2dk
  • //www.youtube.com/embed/gGuVf1JiDCs
  • //www.youtube.com/embed/9lWctu151ms
  • //www.youtube.com/embed/QKq7wFspXMA
  • //www.youtube.com/embed/kAaB6hDCnmk
  • //www.youtube.com/embed/BdwDOkI8e_A
  • //www.youtube.com/embed/wsIR6803nMc
  • //www.youtube.com/embed/JvNt9gSxLYU
  • //www.youtube.com/embed/P1kI57tISMs
  • //www.youtube.com/embed/QiLSpa2Myyg
  • //www.youtube.com/embed/cTF-VoHiEX0
  • //www.youtube.com/embed/9AGU6Owhf_o
  • //www.youtube.com/embed/PAsNv3swaJg
  • //www.youtube.com/embed/lRUUEQ6aFcs
  • //www.youtube.com/embed/qg_PnjdMJ0o
  • //www.youtube.com/embed/xyvhzE-gzxA
  • //www.youtube.com/embed/lQ175qtPFRU
  • //www.youtube.com/embed/SNXl0gDmMrk
  • //www.youtube.com/embed/-O9uhne7ViU
  • //www.youtube.com/embed/uukAOkmkWw8
  • //www.youtube.com/embed/JpF3kbw-_5s
  • //www.youtube.com/embed/Z1iaqyQZSNA
  • //www.youtube.com/embed/NbaiUE2Uh-w
  • //www.youtube.com/embed/4stU88MtQ9c
  • //www.youtube.com/embed/xXLNuvZoa4s
  • //www.youtube.com/embed/XM7gpNtA1z0
  • //www.youtube.com/embed/bp884AUyrQU
  • //www.youtube.com/embed/yIhZRSe-59Q
  • //www.youtube.com/embed/_vLHSxaVrpo
  • //www.youtube.com/embed/ohsA65MhtPM
  • //www.youtube.com/embed/dIFhg4i9QDg
  • //www.youtube.com/embed/BzWfUGoCL0w
  • //www.youtube.com/embed/Y6AEZiaKIWI
  • //www.youtube.com/embed/q2QBt-dGRic
  • //www.youtube.com/embed/c0TA8Wfwt8w
  • //www.youtube.com/embed/Ilp-J1HdJnA
  • //www.youtube.com/embed/1o4lAqTGpa4
  • //www.youtube.com/embed/Z62NL-2zRzc
  • //www.youtube.com/embed/_hi926Vf3Kk
  • //www.youtube.com/embed/QCvs1a5F4Gg
  • //www.youtube.com/embed/yGI2wDtRP_U
  • //www.youtube.com/embed/BS0NKRr3ro8
  • //www.youtube.com/embed/axvJtk8wYhw
  • //www.youtube.com/embed/LauTv8OrwPY
  • //www.youtube.com/embed/zb2YXmg2e5E
  • //www.youtube.com/embed/QmCeXUabM9Q
  • //www.youtube.com/embed/JW8Z8olSqn0
  • //www.youtube.com/embed/jpL_tkF4Heo
  • //www.youtube.com/embed/u9vBEVbaNo0
  • //www.youtube.com/embed/Jt7N9SBAvGc
  • //www.youtube.com/embed/dG-skMegvik
  • //www.youtube.com/embed/9fx21qOM3WU
  • //www.youtube.com/embed/pWccagvMtrA
  • //www.youtube.com/embed/1DEXv7XMXqs
  • //www.youtube.com/embed/JJDtfpIJ_ro
  • //www.youtube.com/embed/lRUUEQ6aFcs
  • //www.youtube.com/embed/YsUHfFo-pic
  • //www.youtube.com/embed/u3ssw5X0rqU
  • //www.youtube.com/embed/icwZINfTx4A
  • //www.youtube.com/embed/5IVSY-zDOrY
  • //www.youtube.com/embed/hAxVsFIcgV0
  • //www.youtube.com/embed/P8ZDMezif4U
  • //www.youtube.com/embed/KQ0pOYG_0pg
  • //www.youtube.com/embed/F4tUzZWGTlI
  • //www.youtube.com/embed/IOKVvv6Yd_8
  • //www.youtube.com/embed/xq2klV54SeU
  • //www.youtube.com/embed/W6KggOUZ038
  • //www.youtube.com/embed/LHXWtxhpX4Y
  • //www.youtube.com/embed/V4jXZCWW-NA
  • //www.youtube.com/embed/4Fke4rRCEAk
  • //www.youtube.com/embed/jWDeSPUD8yg
  • //www.youtube.com/embed/RFnlu5BFkjE
  • //www.youtube.com/embed/JUPGlHVoIG8
  • //www.youtube.com/embed/LRhyy8MRIVM
  • //www.youtube.com/embed/nWgqL2ujmFI
  • //www.youtube.com/embed/HBqIuDryS2w
  • //www.youtube.com/embed/lRUUEQ6aFcs
  • //www.youtube.com/embed/4stU88MtQ9c
  • //www.youtube.com/embed/1CfFI6NHvhI
  • //www.youtube.com/embed/eG0AZk8d7_U
  • //www.youtube.com/embed/QZ9MMsStqt0
  • //www.youtube.com/embed/iJuWzyrT0oI
  • //www.youtube.com/embed/tDvCH7o1ftk
  • //www.youtube.com/embed/FrDL2RpFyGE
  • //www.youtube.com/embed/jQOBDtnJIW8
  • //www.youtube.com/embed/6e2OKBoC8VE
  • //www.youtube.com/embed/1rw6LnOHGnw
  • //www.youtube.com/embed/KNsyuSBdAbw
  • //www.youtube.com/embed/2FtkQuEtBgo
  • //www.youtube.com/embed/nN6UHXAVKpo
  • //www.youtube.com/embed/Qyc-eDs9_2k
  • //www.youtube.com/embed/ljAqSGgiBuI
  • //www.youtube.com/embed/AJSRZlNTkFE
  • //www.youtube.com/embed/irHSLKG7CxU
  • //www.youtube.com/embed/0FO0G8kM9oE
  • //www.youtube.com/embed/VSoI4pldph4
  • //www.youtube.com/embed/eSn86eBc0Po
  • //www.youtube.com/embed/ZHdh78fKmDs
  • //www.youtube.com/embed/oitX2bkvL5M
  • //www.youtube.com/embed/9euxNI-p6ZI
  • //www.youtube.com/embed/c2qXfoUOfZA
  • //www.youtube.com/embed/_B2_gTgEH_o
  • //www.youtube.com/embed/crrM2pJeHOI
  • //www.youtube.com/embed/xGo8NKWldoY
  • //www.youtube.com/embed/vVqiCC4wVtE
  • //www.youtube.com/embed/R18GriUU9rE
  • //www.youtube.com/embed/ABy8Dytfo60
  • //www.youtube.com/embed/d9ZOxGCAkJY
  • //www.youtube.com/embed/_7WTki-icCM
  • //www.youtube.com/embed/EzK8tVX9Eq4
  • //www.youtube.com/embed/NJQGcsybG-U
  • //www.youtube.com/embed/zfg6k0VLm4A
  • //www.youtube.com/embed/yp1qfkoQseU
  • //www.youtube.com/embed/9gfFq-vRfbk
  • //www.youtube.com/embed/GPCF5UJ-XUo
  • //www.youtube.com/embed/gGuVf1JiDCs
  • //www.youtube.com/embed/OEALXMT_dPg
  • //www.youtube.com/embed/KQ0pOYG_0pg
  • //www.youtube.com/embed/Q1_QXggj4PY
  • //www.youtube.com/embed/4stU88MtQ9c
  • //www.youtube.com/embed/SpR9htQl7ng
  • //www.youtube.com/embed/8GPmFewbLps
  • //www.youtube.com/embed/LQiC9E0r0bg
  • //www.youtube.com/embed/5wdst4sZwao
  • //www.youtube.com/embed/DNY6dYEw5MI
  • //www.youtube.com/embed/oUkdjLkccCs
  • //www.youtube.com/embed/tDvCH7o1ftk
  • //www.youtube.com/embed/k6s3GWu3mlo
  • //www.youtube.com/embed/bZe8GNtPp5U
  • //www.youtube.com/embed/1RMyW77cu5s
  • //www.youtube.com/embed/P-06d5t55N0
  • //www.youtube.com/embed/5wdst4sZwao
  • //www.youtube.com/embed/eto-aXap6dk
  • //www.youtube.com/embed/MwhaYToY7HI
  • //www.youtube.com/embed/30nXxIyjZIw
  • //www.youtube.com/embed/5lbjXka1ijI
  • //www.youtube.com/embed/ZHdh78fKmDs
  • //www.youtube.com/embed/kZgMvJHE99o
  • //www.youtube.com/embed/iP76QfdE3xo
  • //www.youtube.com/embed/m4r-AjHB8VE
  • //www.youtube.com/embed/4E_TPlGoUDs
  • //www.youtube.com/embed/e9lQiwCZc20
  • //www.youtube.com/embed/iwYvWKIh4Pw
  • //www.youtube.com/embed/LIf1Aus14ZM
  • //www.youtube.com/embed/y7jWgM0uKr8
  • //www.youtube.com/embed/TlFcV18lihM
  • //www.youtube.com/embed/cDT85eW-xz4
  • //www.youtube.com/embed/IUEiqj4NeaU
  • //www.youtube.com/embed/UOXoo0uUFzg
  • //www.youtube.com/embed/3BkHBEoWAmM
  • //www.youtube.com/embed/P2RrQ0YPf5E
  • //www.youtube.com/embed/udtIQ293zL8
  • //www.youtube.com/embed/Il00ZwKLjWM
  • //www.youtube.com/embed/ctuvcV-g5bQ
  • //www.youtube.com/embed/ziU3RkTHR0c
  • //www.youtube.com/embed/WQbeOka05vw
  • //www.youtube.com/embed/V5N5KNDAl2k
  • //www.youtube.com/embed/uSrBwkuUmig
  • //www.youtube.com/embed/8F6h5XXfrHY
  • //www.youtube.com/embed/0Flt-MIiP4o
  • //www.youtube.com/embed/wR9nzlc-LMc
  • //www.youtube.com/embed/a_KituZddT0
  • //www.youtube.com/embed/9AGU6Owhf_o
  • //www.youtube.com/embed/bWazgq6pbuc
  • //www.youtube.com/embed/r-ycQQh5pC4
  • //www.youtube.com/embed/ErgxKMGo7RQ
  • //www.youtube.com/embed/h5QI_4wFrJs
  • //www.youtube.com/embed/Od69zMuxKrE
  • //www.youtube.com/embed/xkSMaUARpcc
  • //www.youtube.com/embed/RVG7wcgz7Mo
  • //www.youtube.com/embed/4WsA-3z1064
  • //www.youtube.com/embed/z2U1pQZxa-E
  • //www.youtube.com/embed/11nSOT0iH6w
  • //www.youtube.com/embed/oQkHgYzkZSk
  • //www.youtube.com/embed/NK_KrjvW1KA
  • //www.youtube.com/embed/za-MHh0fmtE
  • //www.youtube.com/embed/DXhvBctGJIk
  • //www.youtube.com/embed/r9E6_EqeJMw
  • //www.youtube.com/embed/JcxDiGSWxPg
  • //www.youtube.com/embed/bp884AUyrQU
  • //www.youtube.com/embed/uukAOkmkWw8
  • //www.youtube.com/embed/aRTn9GgWVk4
  • //www.youtube.com/embed/Tdx7evAVjqY
  • //www.youtube.com/embed/7vOju1Grv8o
  • //www.youtube.com/embed/NL8IrITi2sY
  • //www.youtube.com/embed/Yn4JSCX7luY
  • //www.youtube.com/embed/d3AsVUWsUJg
  • //www.youtube.com/embed/c2qXfoUOfZA
  • //www.youtube.com/embed/PPu4rXaOwV0
  • //www.youtube.com/embed/qXZFWCOqUpY
  • //www.youtube.com/embed/lkiQ-_VPOl0
  • //www.youtube.com/embed/5Aqo9pdnTJA
  • //www.youtube.com/embed/YGiWslrHQ7s
  • //www.youtube.com/embed/pjvJUtcu52s
  • //www.youtube.com/embed/b5f9iRHdPgk
  • //www.youtube.com/embed/5T-i8lSy3Ec


Не наедайтесь перед сном! Последний приём пищи должен быть минимум за 2 часа до сна!

© 2015-2016 | Все права защищены

Копирование материалов разрешено с активной ссылкой на наш сайт.

Источник: http://propishevarenie.ru/operativnye-vmeshatelstva/oslozhneniya-posle-laparoskopii.html

Ссылка на основную публикацию